| 18、您手脚发凉吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 19、您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 20、您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 21、您比别人容易患感冒吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 22、您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 23、你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 24、您容易便秘或大便干燥吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 25、您感到眼睛干涩吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 26、您活动量稍大就容易出虚汗吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 27、您容易气短（呼吸急促，接不上气）吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 28、您容易心慌吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 29、您容易头晕或站起时眩晕吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 30、您喜欢安静、懒得说话吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 31、您感到胸闷或腹部胀满吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 32、您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 33、您脸上容易生痤疮或皮肤容易生疮疖吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 34、您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 35、您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 36、您带下色黄（白带颜色发黄）吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 37、您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 38、您身体上有哪里疼痛吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 39、您没有感冒时也会打喷嚏吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 40、您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 41、您容易精神紧张、焦虑不安吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 42、您多愁善感、感情脆弱吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 43、您容易感到害怕或受到惊吓吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 44、您无缘无故叹气吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 45、您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 46、您精力充沛吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 47、您容易疲乏吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 48、您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 49、您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 50、您容易失眠吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 51、您容易忘事（健忘）吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 52、您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
| 53、您感到口舌干燥总想喝水吗？
没有(根本不) 很少(有一点) 有时(有些) 经常(相当) 总是(总是) |
