上一节我们逐一解析了十二经的气化特点，十二经在脏腑联系上各有所 属，并有各自特定的循行路线，由于经脉的路径、结构、脏腑的不同，经脉中 气血聚集的数量状态亦各不相同。由于经脉之间存在诸多的联系路径，六经气 化在联系调节六气、六脏、六腑功能状态的同时，还存在着阴阳、营卫、气血 的气化过程，构成了“阴阳霾種，积传为周，气里形表，而为相成也”(《素 问.阴阳离合论》的整体系统。 古人不仅运用三阴三阳理论来概括世间万物运行、发展、衰退的变化规 律，也用来说明人体脏腑经络的气化特点及其相互关系。其中最突出的表现为 表里经、同名经以及同属于开枢阖气化状态的经脉之间的联系。研究这些经脉 之间的联系路径，发现和总结经脉之间气血流注、灌渗交流的规律，可以使我 们更深刻地理解认识经脉之间协同、调节、平衡的内在机理,并据此指导临床 治疗，有重要的理论价值。 一、表里经 十二经脉按照手太阴一手阳明、足太阴一足阳明、手少阴-手太阳、足 少阴一足太阳、手厥阴一手少阳、足厥阴一足少阳的相配方式组合为六对表里经。表里经所联系脏腑的位置上邻近相连，在经络上有络脉相通，在阴阳的转 化、互补、平衡有特殊的联系，从而具有互补协同气化的作用。因此以《内经》 《难经》中的相关论述为基础，结合现代解剖生理联系，对六对表里经路径做更 深一步的讨论，这对于帮助现代中医学者更好地理解经典理论具有重要的参考 意义。 (一)表里经联系的解剖学依据 表里关系是十二经脉之间非常重要的联系途径，与十二经脉相联系的十二 脏腑之间亦具有相应的表里关系。在六对表里关系中，按照现代医学的认识， 人们很容易发现其中四对“脾与胃、肝与胆、肾与膀胱、心包与三焦”在解剖 结构上具有明显的邻近关系，同时具备相同的血液供应和神经支配途径。由此 产生的两者在生理、病理上的相关性，很容易理解。由于具有表里关系的阴阳 两条经脉及相应脏腑都共处在同一个气血通道，具有同样的营养来源和代谢途 径，所以就形成了表里经及表里脏腑在生理功能上相互联系，病理上相互影响， 治疗上相互补充的特点。 “肺与大肠、心与小肠”在解剖及生理上的关系却不那么明显。怎样理解 这两对表里关系的联系途径呢? 熟悉经典的人都知道这是一个古老的命题。早在《难经》时期，古代医者 就曾对此提出疑问:“五脏各有所腑，皆相近，而心肺独去大肠小肠远者，何谓 也?”并对此给予回答:“经言心营肺卫，通行阳气，故居在上;大肠、小肠， 传阴气而下，故居在下;所以相去而远也。”但是这个回答在今天看来还是不明 朗的，需要我们进行更进一步的思考和解释。 1.心与小肠 心与小肠生理功能上存在密切的关系，主要体现在营血的产生和运行 方面。《灵枢.营气》云:“营气之道，内谷为宝...故气从太阴出，注手阳 明....与太阴合，上行抵脾，从脾注心中。”从“中焦受气，化赤为血”的生理 功能分析，中医脾的功能包含了小肠和胰脏的消化、吸收功能，胆汁和胰液进 人小肠进一步消化来自 胃的食糜，通过脾的运化、升清而上输于心肺，使心血 不断得到补充和运行。 2.肺与大肠 肺与大肠的表里联系更加不好理解一为什么两者在解剖上相距那样遥 远，却存在经络上这样密切的表里联系呢?其中涉及两个问题:一是中医 的解 剖学缺少食道这个名称，在《内经》中只记载了胃上口到咽喉这段距离的长短, 并没有食道或食管这名词。二是《内经》将大肠称作广肠，形容很宽、直径很大的消化管道。 人体从咽喉到肛门这段消化管符合广肠概念的有两段，除了大肠这一段比 较粗大外，食道也是比较粗大的。组织胚胎学的研究亦发现食管与大肠同源同 构。由此大胆推断，手阳明大肠经所联系的大肠腑包含食道和大肠两段结构。 文献资料与教科书中记载手阳明大肠经的二十个穴位中有十三个穴位都能治疗 吞咽困难、食不下、食则呕等病症，可见这条经所联系的脏腑与食道有密切关 系，同时也在临床上证明了二者之间的联系。 从现代解剖学进行分析，气管与食管前后紧密相邻，并且有共同的动脉 和静脉供应营养及排泄代谢废物，这就构成了它们非常明显的表里关系。当气 管充血的时候，食道血液相对就少了。同样，当气管血液供应量少的时候，食 道血量供应就多了。也就是说，通过改善食道的气血供应会影响到气管的气血 供应，改善气管的气血供应也能影响食道的气血供应。临床上常见的食道炎、 食道反流，包括食道癌等病的相关病症，在手阳明大肠经的有关文献中多有 记载。 (二) 表里经气化的互补关系 1.功能上互根互用 表里经在气化功能上互根互用，二者具有互补性。太阴主湿，阳明主燥: 太阴可以布散津液化解阳明感受的燥气，二者或化湿或润燥而达燥湿相济，以 保持体内燥湿平衡。少阴主热，太阳主寒:由于少阴所联系的心肾两脏可以生 成热量，由少阴传递热量输送全身，太阳则起御寒的作用，同时身体内的热量 也在此过程中由内向表进行布散转输，完成人体能量的平衡和生生不已的过 程。厥阴主风，少阳主火:由于厥阴既具有静敛、澄澈阴血的特性，又可以将 清净血分进行重新分配，动静交替之间产生能量的流动而类似风的流动特性， 正是由于厥阴层面气流的变化而化生少阳之火性，风火之性具有相互资助的 特点。 (1)肺与大肠:肺与大肠，主要体现于肺气肃降与大肠传导功能的相互为 用方面。肺气清肃下降，气机调畅，并布散津液，能促进大肠的传导，有利于 糟粕的排出。大肠传导正常，糟粕下行，亦有利于肺气的肃降。另外，我们在 前文已经讨论过大肠的解剖还包括食管，组织胚胎学的研究发现食管与大肠同 源同构，食管与气管解剖的临近性更加证明手太阴肺经与手阳明大肠经在生理 上的互相关联与配合，在病理上有明显的互补作用。 (2)心与小肠:心主血脉，心阳之温煦，心血之濡养，有助于小肠的化 物:小肠化物，泌别清浊，吸收水谷精微，其浓厚部分经脾气转输于心，化血以养心脉。故《素问.经脉别论》云:“浊气归心，淫精于脉。” (3)脾与胃:脾主运化，胃主受纳、腐熟。胃的“纳”是为脾的“运”作 准备，而脾的“运”适应胃继续“纳”的需要。脾气宜升，胃气宜降，是脾胃 之气运动的基本特点。脾胃之气-升降，升降相因，从而保证了“运”“纳” 功能的正常进行。故说“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾与胃密切配合，纳运相 得，才能完成纳食、消化、吸收与营血转输等一系列生 理功能。 (4)肝与胆:肝主疏泄，分泌和排泄胆汁。胆附于肝，胆汁来源于肝而疏 泄于肠。肝胆同主疏泄，以助脾胃运化水谷，转输精微。胆主决断可完成肝脏 选择性疏泄布散血液精微的功能，共同发挥办助消化的作用，以助脾胃运化水 谷，转输精微。 (5)肾与膀胱:肾气主上升，膀胱之气主通降。肾气之升，激发尿液的 生成并控制其排泄;膀胱之气通降，推动膀胱收缩而排尿。肾与膀胱配合，共 同完成体内津液的运化和气化，若肾气和膀胱之气的激发和固摄作用失常，膀 胱开合失权，既可出现小便不利或癃闭，又可出现尿频、尿急、遗尿、小便不 禁等。 (6)心包与三焦:心包主行心血，助血运行周身，而三焦则主周身气机的 通畅，二者配合，共同完成阴血与阳气在全身的布化和循行。 表里经运行环路的通畅直接影响内脏气机的运行，进而影响其生理功能。 在针灸临床中发现，表里经之间的联系可以直接指导针灸临床的辨经、选经及 选穴，具有重要的实用价值。 2.化解外邪的途径 表里经之间的经脉循行是化解外邪及调节情志对人体伤害的重要路径。 《灵枢.邪气脏腑病形》日:“中于阴则溜于腑(有形的器官),中于阳则溜 于经(无形的气化)。”说明外邪袭人在阴阳经的化解途径是不同的，中于阴经 会经过表里经的环路回到六腑排除，而中于阳经则在本经化解。为什么会有这 样的区别呢?《灵枢 .邪气脏腑病形》日:“身之中于风也，不必动脏。故邪人 于阴经，则其脏气实，邪气人而不能客，故还之于腑。故中阳则溜于经，中阴 则溜于腑。”说明经络体系具有严密的防御外邪的功能，其中表里经就是很重要 的防御屏障，只有脏气虚弱时再感受外邪才可以伤及内脏。在临床运用中，我 们发现阳经的功能是可以泻实的，当阴经经气壅滞表现出实证时，常取其相表 里的阳经进行疏泻;而当阳经虚证时，则取其相表里的阴经进行补益。这是针 灸临床“阳病取阴”“阴病取阳”原则的机理。 此外表里经之间的循环路径可以协助十二经别完成脏腑自养系统生理代谢 功能。 二、同名经 十二经之间六对手足同名经直接相连，上下相接，是联系人体上下的循环 路径，对气化有着协同增效作用。 (一)同名经气化的协同关系 同名经具有相同的气化特点，并且在生理功能上相续相助，其所联系的脏 腑，脏之间(肺与脾、心与肾、心包与肝)存在着很重要的联系，在生理功能 上具有重要的辅助平衡的功能，腑之间(大肠与胃、三焦与胆、小肠与膀胱) 则存在功能上的相关性和延续性。 1.手足太阴经 手足太阴(肺经、脾经)均为三阴之开，为阴分之表，专主在里之出，具 有利水化湿、行气调气的功能。肺与脾的关系，主要表现在气的生成和津液的 输布代谢两个方面。手足太阴经者经脏相通， 主气行营，在生理上相因相生， 肺为主气之始，脾为生气之源。在病理上肺主气的功能障碍与脾化湿的功能障 碍密切相关，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之谓。因此诸湿肿满、气 机不畅，临床上皆可见喘咳胸满、足跗肿胀、小便频数不畅;而某些皮肤疾病 如湿疹、尊麻疹等，皆可用手足太阴经来治疗。 2.手足少阴经 手足少阴(心经、肾经)均为阴分之中，专主三阴之出人、转枢，具有泻 火清心、疏通阴络的功能。古籍称心阳为君火，肾阳为相火(命门)。在生理上 水火相互制约，决定着人体能量的生成与运行，心阴心阳与肾阴肾阳之间相互 依存，达到阴阳和谐的状态。在正常情况下，心火必须下降于肾，助肾阳以温 肾水，使肾水不寒;肾水必须上济于心，助心阴以使心阳不亢。古人称这种关 系为“水火既济”“心肾相交”，为心肾两脏本身阴阳动态平衡的重要条件。因 此凡热邪内闭，心经络脉郁滞，临床见烦躁、难眠、神呆语塞等症，可选择手 足少阴经来治疗。 3.手足厥阴经 手足厥阴(心包经、肝经)均为阴分之里，为三阴之阖，专主在里之人， 具有育阴安神、养血调经的功能。心包为心之臣使，主血脉运行，肝主分配、 贮藏、净化血液。手足厥阴经主要表现在血液运行及神志方面的依存与协同关 系。厥阴经在三阴之里，有涵养、收摄、静敛之势，所以可以化解风气动摇、 生散之性，同时需要少阳疏泄风热之邪。临床凡见烦满、寒热之气血紊乱，阴 阳不能顺接的各种厥逆风动之症，均可选厥阴经治疗。风邪在自然界为六气之首，常常风寒湿裹挟袭人，这时又需要根据邪气的性质配合太阳经、督脉以及 太阴经来治疗。 4.手足太阳经 手足太阳经主寒，为三阳之表，专主宣发行阳，具有温阳解表、升阳散 寒的功能。通过与膀胱、小肠相连，分别主宰人体腠理开闭，营血运营。太过 则鬼门、净腑失常，不足则营血煦濡不足。太阳经承接和化解寒气的变化和伤 害，有行阳散寒之功，这种功能需要心肾少阴转输的能量作为保证。通过与膀 胱、小肠相连，分别主宰人体腠理开闭、营血运营，将卫阳之气宣发到体表， 以达到防御寒邪的功能。通过适当的锻炼方法可以加强太阳经的功能，继而能 够间接地改善心脏、肾脏功能。临床可以取太阳经、督脉对太阳经功能进行 调整。 5.手足少阳经 手足少阳(三焦经、胆经)均为三阳之枢，为阳分之半表半里，膜原之 间，专主筋骨滑利，具有清泄、疏解的功能。少阳经主火(相火),通过与胆、 三焦相连，分别主宰人体的中正洁净与气机枢转。太过则相火逆上，不及则疏 泄不利。少阳经承接和化解火气的变化和伤害，主宰人体的中正洁净与气机枢 转。少阳居人体阳分之半表半里、膜原之间，通过三焦与胆的配合清泄疏解阳 分之火。临床凡见口苦、目眩、寒热往来、胸胁苦满、纳差等症，可取手足少 阳经治疗。 6.手足阳明经 手足阳明(大肠经、胃经)均为阳分之里，三阳之阖，专主在里之阳，具 有腐化水谷、传导糟粕、维养胃气、温煦肌肤的功能。阳明经主燥，通过与胃、 大肠相连，共同主宰水谷的腐化与传导，太过则消谷善饥，不足则谷道壅滞不 畅。阳明经承接和化解燥气的变化和伤害，与太阴主湿的功能配合可以调节人 体燥湿平衡。临床凡见肠燥津亏、便秘、胃脘胀痛等腐熟传导异常之症，常可 选手足阳明经治疗。 (二)同名经之间联系路径分析 从《灵枢.经脉》所述经脉主干循行路线可以看到，手足三阳之同名经在 经脉路线上首尾相接，具有直接而明确的联系路径。 仔细查阅经典，没有发现阴经同名经有这样直接的路径联系，但是在十二 经气血流注的大循环中，手足同名经和表里经之间气血营卫的流注却形成了明 确的三个循环，而且完成各自较为独立的生理功能，并相互促进、相互资助。 《素问.太阴阳明论》日:“故阴气从足上行至头，而下行循臂至指端;阳气从手上行至头，而下行至足。故曰阳病者上行极而下，阴病者下行极而上。”按照 这样的循环路径，在十二经大的流注循环之中还应有手足太阴阳明、手足少阴 太阳、手足厥阴少阳这样三个循环，在这三个循环路径中，除了同名阳经有明 确接续外，推测手足同名阴经在形成这个循环的过程中一定也有着相应的联系 途径。 1.手足阳明经 手足阳明经气接续于鼻旁，经脉循行在面部有多处重叠交会。 手阳明经:其支者从缺盆上颈，贯颊，人下齿中;还出夹口，交人中。左 之右，右之左，上夹鼻孔。 足阳明经:起于鼻，交颇中，旁约太阳之脉，下循鼻外，人上齿中，还出 夹口，环唇，下交承浆。 2.手足少阳经 手足少阳经气接续于眼外角，在头侧、耳前后、头项部均有循行的重叠和 交会。 手少阳经:其支者，从耳后人耳中，出走耳前，过客主人，前交颊，至目 锐眦。 足少阳经:起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩 上，却交出手少阳之后，人缺盆。 3.手足太阳经 手足太阳经气接续于眼内角，在眼眶、颠顶、后项部、肩背部有大量循行 重叠和交会。 手太阳:别颊上拙，抵鼻，至目内眦(斜络于颧)。 足太阳:膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交颠。 4.手足太阴经 足太阴脾经，人腹，属脾，络胃，上膈，夹咽。手太阴经，起于中焦，下 络大肠，还循胃口，上膈属肺。说明肺自中焦接受脾经的经气，这应是“脾气 散精，上归于肺”的联系途径。 5.手足少阴经 足少阴肾经，其直者，从肾上贯肝、膈，人肺中，循喉咙，夹舌本;其支 者，从肺出，络心，注胸中。手少阴心经，从心系，上夹咽， 系目系。说明心 肾之间存在着联系路径，使心肾之间水火既济的生理平衡得以保证。 6.手足厥阴经 足厥阴肝经，抵小腹，夹胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之 后，上人颃颡;其支者，复从肝别贯膈，上注肺。手厥阴心包经，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦;其支者，循胸出胁。说明从肝发出的分支穿膈 之后，既要交续于肺，又要完成在胸中交接给同名心包经的循环，使得心肝之 血的分配功能得到保证。 《灵枢.营气》日:“故气从太阴出，注手阳明。上行注足阳明，下行至跗 上，注大指间，与太阴合，上行抵脾，从脾注心中。循手少阴，出腋，下臂， 注小指，合手太阳。上行乘腋，出频内，注目内眦，上巅， 下项，合足太阳。 循脊下尻，下行注于小指之端，循足心，注足少阴，上行注肾。从肾注心，外 散于胸中，循心主脉，出腋下臂，出两筋之间，人掌中，出中指之端。还注小 指次指之端，合手少阳。上行注膻中，散于三焦。从三焦注胆，出胁，注足少 阳，下行至跗上。复从跗注大指间，合足厥阴，上行至肝。从肝上注脚.... 我们仔细阅读这段原文，从中可以看出，三阴经在胸中存在同名经之间及 异名经交接两条路径，方向是从下向上，从足经至手经。具体路径是:①从肺 开始接续的营气循环:一是从肝上注肺开始的大循环，二是从中焦接受太阴脾 经经气的小循环。②从心开始接续的营气循环: -是从脾上注心开始的大循环， 二是接受从足少阴肾经经气上注心的小循环。③从心包开始接续的营气循环: - .是从肾上注胸中开始的大循环，二是接受从足厥阴肝经上膈至胸中的经气的 小循环。由此，我们可以从这个更微小的循环路径来研究解释表里同名经之间 的关系及所承担的生理功效、病理特点，从而更好地运用经络理论来解决临床 病症。 三、开阖枢与五脏旁通 “五脏旁通”始见《孙氏思邈五脏旁通明鉴图》，日本丹波元胤所著《中国 医籍考》记载唐宋时期已有“五脏旁通”的著述，但均亡佚。至明代，李梃在 《医学人门.卷一脏腑》提出五脏穿凿论解释五脏旁通说:“五脏穿凿论曰:心 与胆相通(心病怔忡，宜温胆汤为主;胆病战栗癫狂，宜补心为主),肝与大肠 相通(肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主),脾与小肠相通( 脾病宜泻小 肠火，小肠病宜润脾土为主)，肺与膀胱相通( 肺病宜清利膀胱水，后用分利清 浊;膀胱病宜清肺气为主，兼用吐法),肾与三焦相通(肾病宜调和三焦，三焦 病宜补肾为主)，肾与命门相通(津液亏虚，宜大补右肾)，此合一-之妙也。”但 文献典籍未对这种脏腑之间的对应关系进行深人讨论，其作用机制亦值得深人 研究。在此我们试从六经手足相对、阴阳相对、开阖枢相合的角度进行阐释， 为临床应用提供种思路。 手足三阴三阳“开、阖、枢”气机相应，形成三对特殊的联系方式，具体 见表3-1。 (一)肺与膀胱相通 肺:手太阴主在里之开，可宣散精微、布散津液于体表。 膀胱:足太阳主阳分之开，可宣发卫阳之气布散腠理。 肺气宣发与膀胱气化二者配合可以保证周身津液向体表的宣散输布，保证 肌肤、腠理、体表的津液供应。 临床使用肺与膀胱经配合穴组不多，但常常将与膀胱经交会甚广的大 椎、身柱等穴与肺经尺泽、列缺、孔最相配，用于治疗感受风寒的感冒、发热、 咳嗽等外感病症，其宣散作用比单用一条经 脉加强很多。 (二)心与胆相通 心:心为君火，主神明。 胆:胆为相火，可温煦肝脏，助肝净化血液，并助脾胃运化。 《灵枢.经别》记载:“足少阳之正，绕髀，人毛际，合于厥阴;别者人 季胁之间，循胸里属胆，散之肝，上贯心。” 而手厥阴心主之脉亦有“循胸 出胁”的分支，使心胆的经络路径在“胸胁部”贯通，形成生理上胆气畅达， 气机疏调，心气平和，心脉通畅，神志安而有序的君相相辅的状态。同理， 心胆之间病理上的联系也非常密切，手少阴心经是主心所生病，即有目黄、 胁痛之症。 在西医临床资料总结观察中发现，老年人中心脏病与胆囊病共同存在 的发病率很高。虽然有人认为这不过是由于此两种病在老年人中都较常见所 致，但经多方面的研究证明，这两个病在发病率上是有密切关联的。 近年来临床观察对于这两个病相互关联的情况可分为以下三类:①由于 胆囊病或胆道扩张而引起心电图异常改变，主要为心肌缺血样改变，如T波 倒置，S-T段下降等;行胆囊切除后，心电图又可恢复至正常。②在胆囊炎时有各类型的心动节律失调发生，如期前收缩、心房颤动及各种房室间的传 导阻滞;行胆囊切除后，节律失调的现象即可消失。③胆囊炎、胆道扩张可 以发生心绞痛样疼痛。 (三) 心包与胃相通 心包:三阴之阖，主三阴之里的阴血运行与布散。 胃:三阳之阖，主三阳之里能量的蓄积、腐熟水谷。 心包与胃在解剖位置上仅隔层膈膜，两者之间缝隙内压力的变化可以经 膈膜传递，气机相互影响。二者一上一下，一阴一阳相配，可以宣通在胸膈之 里的气机运行。临床可见冠心病人常常会出现胃院部不适，影响患者消化功能; 而因饱食秀发冠心病人心绞痛甚至心肌梗死的病例，也非常多见。 在临床中使用内关、足三里的配穴，常常能够改善冠心病的胸闷、食欲不 振等症，有效缓解病人心膈部位的气机壅滞所见症候;内关、内庭穴组可有效 治疗胸膈气郁所见的恶心、呕吐。 (四)小肠与脾相通 小肠:泌别清浊，吸收精微，化赤为血。 脾:运化水谷，化生精微，升清阳之气，化生营血。 脾的生理功能中实际上包含了小肠的大部分功能，脾运化水谷精微的作用 场所和机理均需要小肠泌别清浊的功能，二者在血液的生成及精微的运化方面 有着密切的配合关系。 临床上，常用腕骨、太白这组同“开”的原穴配合，用于缺铁性贫血等血 液病的治疗。可以助三阴三阳气机之开，加强了脾与小肠对精微的运化和吸收， 使气血得以化生。 (五)三焦与肾相通 三焦:为原气通行和水液运行的通道，为阳气转输的枢纽。 肾:原气、水液气化生发之处。 三焦为原气之别使，三焦气机通利是肾中原气布散五脏六腑的前提条件， 二者在原气通行、水液运行方面联系紧密。 治疗水液代谢失常的水肿、小便不利病症，常常使用三焦经的阳池、外关 及三焦募穴石门与肾经的太溪、复溜等穴配合，疗效甚捷。 (六)大肠与肝相通 大肠:三阳之阖。 肝:三阴之阖。 二者的配合与心包和胃组相似，但影响范围更广，可促使人体在里气血 运行通畅，使气滞血瘀的病症得以改善。在临床常用的太冲、合谷，即三阳之 阖与三阴之阖的原穴相配，此穴组通阳、开窍、行气、止痛之效甚显著，古称 “四关”穴，广泛运用于气机阻滞所致的内外妇儿各科病症，以及风寒湿外邪痹 阻而致的耳聋、类风湿、关节病变等。 在六经三阴三阳的运动变化中定还存在着其他的联系渠道，互相配合均 可改变经络之间制约、补泻的气化作用，掌握其规律一定 能对临床疗效起到促 进作用。其中的作用途径及作用机制，值得中医学者们进- 步深人研究。