朋友们好!上一期的跟师笔记咱们说了是动病指导辨经,说到是动病提示 的是关联性、可能性，就是我见到患者的这个症状，在某条经脉的是动病 里有它，那么提示我这个患者可能病在这一经。然后我们进一步说了,在 是动病当中也要注意-些细节,包括不同经脉是动病当中存在相类似的症 候，但注意它的特征,有些是有区别的。 今天还是继续辨经的主题， 今天要谈的是经脉循行指导辨经。 所谓经脉所过,主治所及，这个比较直观，但说实话,真正在临床上应 用，也没那么简单，或者说判断错误也是很常见的。 首先,不同的经脉之间,循行有交叉和重叠,往往遇到患者的发病部位牵 涉几条经脉循行所过,有时就难以定夺了。 其次,通常我们在面对患者的时候， 会有些模式化的思路，比如”治痿独取 阳明”肩周炎取太阳"，在不知不觉中就可能影响咱们的判断。后边我们结 合具体案列会讲到这些。 第三,“经脉所过，主治所及"，要注意这句话起码是两层含义，一者因为 经脉从这里循行而过,所以能够用于治疗;一者因为经脉从这里循行,所 以这个部位的病变，很可能病在这一 经。-个是治疗的含义，一个判断病 位所在的含义， 两种含义不要混淆。 下面咱们结合具体案例来详细解释。 第一个案例来自孟笑男师兄。 笑男师兄刚开始跟随王居易老师学习的时候,有个案列对他触动比较大。 当时的跟师方式是,来一个患者，笑男师兄先独立诊疗,然后王居易老师 再进行诊疗,通过这种方式指导学生。这位患者是肩周炎,笑男师兄给他 四诊.然后经络诊察,发现在手太阴、手阳明、手太阳都存在异常。于是 判断患者病在阳明和太阳，治疗也是取的阳明经和太阳经的腧穴。治疗了 几次,结果不好,用笑男师兄的话说,疗效是比较差的。之后，王居易老 师给这位患者做诊疗，没想到老师判断患者是病在太阴,然后按照太阴的 思路进行治疗,效果非常好。 笑男师兄说,这个触动挺大的。为什么呢?因为面对肩周炎的患者，考虑 手太阳经的问题,几乎是一种定式了 ,所以他根本没往太阴经想过。于是 就问王老师,为什么会是太阴经。然后老师反过来问了笑男师兄一句 话:“你有没有详细问过病人，他的具体的疼痛位置在哪儿?“听完之后， 于是笑男师兄又去给患者诊察,这回就注意到，患者的肩部疼痛,不是常 见的外展位疼痛，而是内收位。就是说,做展肩动作问题不大，但是内收 位,用手去够对侧耳朵，这个动作就不行了，疼得厉害。 咱们看手太阴、手太阳和手阳明经在肩部的循行:手太阴经，“从肺系,横 出腋下，下循膘内行少阴、心主之前”;手太阳经,“上循膘外后廉,出肩 解，绕肩胛，交肩上,入缺盆”;手阳明经,“上騰外前廉，上肩，出髑骨 之前廉"。所以详细分别之后,就看出来，这个患者的病位其实是在手太阴 所过。之所以一开始判断在太阳和阳明，是临床习惯影响了自己的判断。 然后笑男师兄进一步想到了自己对于取阳明经的思路。咱们针灸临床，中 风患者比例很高,诊治中风偏瘫和治疗类似肩周炎这些病症，思路上有时 候是相通的。笑男师兄学习的时候很会举一反三,从这个肩周炎就想到了 自己对于中风偏瘫的诊治，发现"治痿独取阳明"的思想，其实对自己一直 以来是影响很深的,那么现在看来,其实这个还得斟酌。临床遇到这样的 患者，是不是一定病在阳明，一定治在阳明,还得谨慎判断。并且后来王 居易老师也在带徒过程中屡次讲到,“治痿独取阳明”这句话一定要 谨慎对 待,有时候可能会误导医生的判断。 第二个案例是王居易老师的一个医案，具体描述可以看《王居易针灸医案 讲习录》这本书的第125页,是一个外阴疮疖的病例。 这位患者女性,右侧腹股沟内侧疮疖，反复发作一年多。 经络诊察发现足 厥阴经异常,这个在《王居易针灸医案讲习录》书里有详细的描述，说“患 者双侧足厥阴肝经的蠡沟和太冲穴都有结节, 但右侧蠡沟的结节比较大， 正好与其病灶相对应”。但是疮疖 部位不只有足厥阴肝经循行 ，从这个部 位通过的经脉还有其他几条,比如足太阴脾经。结合患者的症候结构和察 经结果,倾向于判断她病在足厥阴经,但是还不能肯定地排除足太阴经。 这个时候王老师又察了一个地方，就是患者的右侧期门穴。这是肝之募 穴。为什么察期门呢?目的是进一步确认,是不是病在足厥阴。结果在期 门发现了异常反应,佐证了病在厥阴的判断。于是辨经为，病在厥阴经， 治疗也是主要着眼在厥阴，选穴是右侧曲泉、太冲、公孙。咱们看这三个腧穴，曲泉、太冲是足厥阴经本经选穴;公孙是八脉交会穴之一,通冲 脉。治疗选经的思路是足跃阴经和冲脉。但是后来王老师曾解释过，之所 以选择公孙，实际上还有个想法，因为公孙是足太阴脾经的络穴，就是 说，到这个时候，其实也没有百分之百确定就是足厥阴经，所以公孙是作 为一个补充而选用的一-既能够以厥阴经为主，又可以照顾到太阴经的循行 所过。 于是第一次治疗就是右侧曲泉、太冲和公孙。针刺之后,效果很好。二诊 时患者自述,针后疼痛已消失，按之不硬，破溃已收口闭台。这个反馈说 明上一次是判断对了。所以咱们看诊的处方有 了变化。什么变化呢? 诊取右侧曲泉、太冲,就把公孙去掉了。因为到这时候，可以完全确认就 是足厥阴经了。那么从开始，察肝之募穴，期门穴;到首诊时作为补 充,选用一个公孙穴,其若眼点,其实都是在辨经，在于确认患者的病位 所在。