九、手厥阴心包经 手厥阴经内属心包，外行于天池至中冲的缝隙中，通过手厥阴经别加强本 经对心包的调节作用。《素问.灵兰秘典论》日:“膻中(心包)者，臣使之官， 喜乐出焉。”说明手厥阴心包经作为手少阴心经的辅佐，协助完成心主血脉、主 神明的功能，对保证血脉运行、认知、思维和保持情绪平和等均有着重要作用。 影响手厥阴经气化的因素主要有两方面: - .是心包主脉功能发生障碍，出 现心肌缺血、胸膈痞满、烦心等病症;二是手厥阴经在经络循行路径上的经气 运行出现障碍，例如臂肘挛急、腋肿、掌中热等，都会出现手厥阴经络异常， 集中在曲泽、邳门、间使、内关、大陵等处出现结络或者结块。 手少阴心经-般是治疗神志方面疾病，对于心脏本身疾病的治疗并不多。 古人的认识，若心脏发生疾病都視为心包经的病变。 (一)保护心脏，代心受邪 中医藏象学说认为，心为君主之官，邪不能犯，所以外邪侵袭于心时，首 先侵犯心包络。故《灵枢.邪客》日:“诸邪之在于心者，皆在于心之包络。” 其临床表现，主要是心藏神的功能异常，如在外感热病中，因温热之邪内陷， 出现高热神昏、谵语妄言等心神受扰的病态，称之为“热人心包"。 古代对于心包的认识并不是很全面，现在看心包的病，很多是横膈、胸 腔与心肌的病变。比如温病发热影响人的神智，神智与心有关，但温病中认为 与心包有关，它说温邪首先犯肺，逆传心包。理论上肺为太阴，肺有病变应传 大肠，但温病中认为肺有病会逆传心包发生高热不退、喘息、胸闷等症状，所 以治温病要清肺泻肺与清心包，这里所说的心包也就是指横膈.纵隔这些相关 部位。 (二)心经与心包经生理功能的区别 中医古代文献中对心和心包的区别以及它们的联系，或者避而不谈，或谈 得很含糊，应当说并不清晰。- .般来讲，心包是心的外围，是代心行令，即心 包是心的一个附属。甚至于在内经时代，中医对人体经络的认识还没有心经。 《灵枢●邪客》日:“手少阴之脉独无腧。”就是还没有心经这条经，也没有心经 的这些腧穴。所以后世对心经和心包经的腧穴的主治和功能都是相似的，含糊 不清的，很难区分心经腧穴治什么，心包经腧穴治什么，它们之间有什么关系。 以至于到了近代，很多针灸书在讨论心经的腧穴和心包经的腧穴主治时，也都 是相似的。对此，经络医学认为手少阴心经与手厥阴心包经无论在经络结构与 功能上都存在着明确的区别与联系，并且对临床有着重要的指导意义。 经络医学对此命题的主要观点有二:其一，心经与心包经二者所反映的心 脏病的症候结构是有区别的;心脏瓣膜、心脏节律异常多反映在手少阴心经， 而心肌缺血等du管问题则多反映于心包经。其二，心脏节律传导功能异常会影 响到心肌的供血状态，心肌供血的异常也会影响到心脏节律,这就构成了手厥 阴心包经和手少阴心经之间互相依存、互为影响、互为因果的关系。其主要理 论依据和临床观察有四个方面如下。 1.心包经脉系统与心经经脉系统循行分布比较 手少阴心经联系的脏腑器官有心系、食管、目系，属心，络小肠;经络系 舌本;经别走咽喉，出于面，合目内眦;经筋伏乳里，结胸中，系于脐。手厥 阴心包经联系的脏腑器官属心包，络三焦;经别人胸中，别三焦，循喉咙，出 耳后;经筋夹胁，散于胸中，结于贲。两者均有经脉与心、胸、喉发生联系， 可以解释二者在主治功效上的相似性。但是在古典书籍中,对二者在心脏联系 的经脉层次上并未提出明确的区别。 2.心脏解剖及生理特点 心壁由三层膜组成，由内向外分别为心内膜、心肌膜、心外膜。心内膜的 结构又包括内皮、内皮下层、内层及心内膜下层，心内膜下层分布有心脏传导 系统的分支。此外心瓣膜也由心内膜组成，阻止心房和心室收缩时血液倒流。 心肌膜主要有心肌纤维构成，其间有丰富的毛细血管。部分心房肌纤维可分泌 心房钠尿肽，具有利尿、排钠、扩张血管和降低血压的作用。心外膜是心包脏 层，为浆膜。供应心脏的冠状动脉及心的静脉系统均分布在心外膜层。 从心脏的解剖生理可以发现，心壁的三层结构与心脏的节律传导、心肌血 液共应以及血管压力的调节等生理功能有着对应关系。即心内膜与心脏节律具 有对应关系，心的供血系统则与心肌与心外膜联系密切。心脏的这一解 剖生理结构是心脏疾病产生的基础，也为我们分析心经与心包经的主治区别提供- -定 的依据。 3.临床常见的心脏病变 心脏病理在临床比较多见的为三种:一是心肌供血不足，导致心脏的供氧 减少，心肌能量代谢不正常，从而出现心前区不适、心绞痛等临床表现;冠状 动脉粥样硬化导致的冠脉狭窄或闭塞是引起心肌缺血最主要、最常见的病因。 二是心脏传导系节律异常，临床可见心动过速、心动过缓、心律不齐等表现; 可见于先天性心脏病、心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎等疾病。三是心脏瓣膜 病变。 4.心经与心包经疗效观察 从心脏解剖与生理病理的分析可以看出，在解剖结构上心脏的供血问题与 心外膜的关系最为直接，而心外膜即心包的脏层，经络当属手厥阴心包经。心 律异常及心脏瓣膜病变应与心内膜直接相关，经络应该属于手少阴心经。所以 在临床遇见心脏病变患者时，应首先辨别异常经脉，其次才是选穴问题。虽然 在具体病例上，由于心脏各层次之间的生理联系，心脏供血问题亦可引发心脏 节律异常，心脏节律异常也可以导致心脏供血的缺乏，各种病因病机交互错杂， 需要仔细地审察经脉的异常。但是综合临床资料来看,属于手少阴心经病变的 心内膜以及传导节律异常的病变，选取心经疗效更佳;而属于心肌供血异常的 冠状血管病变，则主要选择心包经才能获得更佳疗效。 某患者，女，50余岁。著者在人民大学校医院讲课时，该患者出现胸闷 憋气，察经脉发现心包经出现显著异常。建议其立即在楼下心电图室查心电 图。结果显示:心肌缺血。当即取心包经内关进行治疗，获得显著效果。这 一案例启发著者开始认识心经与心包经气化功能之间存在的差异。