的：比较透灸配合针刺与单纯针刺治疗肩凝症的临床疗效，分析透灸配合针刺对肩凝症的治疗效果。方法：将６０例肩凝症患者随机分为透灸针刺组与单纯针刺组，每组３０例。穴取肩髃、肩贞、肩髎、阳陵泉、条口透承山、阿是穴，透灸针刺组用透灸配合针刺治疗，单纯针刺组仅用针刺治疗，每次４０～５０ｍｉｎ，每天１次，每周５次为１个疗程。比较治疗前和治疗２个疗程后患者的视觉模拟量尺（ＶＡＳ）评分、肩关节功能（Ｃｏｎｓｔａｎｔ－Ｍｕｒｌｅｙ）总积分及各项积分。结果：两组患者治疗后 ＶＡＳ评分均较治疗前降低（Ｐ＜０．０５）；两组患者治疗后的 Ｃｏｎｓｔａｎｔ－Ｍｕｒｌｅｙ各项积分（日常功能活动、关节活动度、疼痛积分、肌力）、Ｃｏｎｓｔａｎｔ－Ｍｕｒｌｅｙ总积分均较治疗前升高（Ｐ＜０．０５）。治疗后组间比较，透灸针刺组总有效率高于单纯针刺组（Ｐ＜０．０５）；透灸针刺组 ＶＡＳ评分低于单纯针刺组（Ｐ＜０．０５），Ｃｏｎｓｔａｎｔ－Ｍｕｒｌｅｙ总积分以及日常功能活动、关节活动度、疼痛积分高于单纯针刺组（Ｐ＜０．０５）。结论：透灸配合针刺治疗肩凝症的综合疗效优于单纯针刺，透灸针刺组通过改善肩凝症患者日常功能活动、关节活动度，减轻患者疼痛而提高治疗效果。 肩凝症以肩部畏寒、疼痛、活动受限为主要表现，属于中医学“痹证”“痿证”等范畴。国际上将该病定义为排除肩关节器质性疾病以外的病因不明的肩关节主动和被动活动障碍。其发病原因尚不明确，普遍认为与肩关节解剖特点以及长期慢性劳损、受寒等因素密切相关［１］。可单侧发病也可双侧先后都发病，发病率为２％～５％［２－３］。现代医学治疗肩凝症 多以口服非甾体类消炎药物、糖皮 质 激 素 或 营 养 神 经 药 物 局 部 痛 点 封 闭等暂时止痛为主。虽然肩周炎“僵硬期”手术治疗效果显著，但 因 风 险、费 用 等 因 素，临 床 应 用 有 一定局限性。针灸治疗肩凝症疗效肯定、操作方便、经济安全，且 不 良 反 应 少。 查 询 目 前 国 内 外 肩 凝症的针灸研究资料［４－５］，发现灸法的实验研究和临床观察相对较少，更无透灸法治疗肩凝症的报道。因此，本研 究 观 察 透 灸 针 刺 和 单 纯 针 刺 治 疗 对 肩凝症症状 改 善 程 度 和 疗 效 指 标 的 影 响，评 价 透 灸治疗肩凝症的临床疗效。现报道如下。１　资料与方法１．１　一般资料本试验 纳 入 患 者 ６０ 例，均 为 ２０１５ 年 ９ 月 至２０１６年８月期间于河南中医药大学针灸推拿学院、河南中医药大学第三附属医院针灸门诊就诊的患者。采用随机信封法将符合纳入标准的病例按１︰１的比例随机分配至透灸针刺组与单纯针刺组，每组各３０人。试验结束实际统计病例５８例，透灸针刺组２９ 例 （剔 除１例，艾 条 未 燃 尽），单 纯 针 刺 组２９例 （脱落１例，未能顺利完成治疗疗程）。透灸针刺组男 １４ 例，女１５例；最 小 年 龄 ４４ 岁，最 大 年 龄７５岁，平均年龄（５６．８±８．４）岁；病程最短７ｄ，最长６个月，平 均 病 程 （３．１±２．９）月。单 纯 针 刺 组 男１３例，女１６例；最小年龄４６岁，最大年龄７２岁，平均年龄（５５．３±７．４）岁；病程最短５ｄ，最长６个月，平均病程（３．０±３．０）月。两组在性别、年龄、病程等方面比较，差 异 无 统 计 学 意 义 （Ｐ ＞０．０５），具 有 可比性。１．２　诊断标准１．２．１　西医诊断标准依据全国第二届肩周炎学术讨论会 （１９９１ 年，湖北）上制定的肩周炎诊断标准：（１）５０岁左右，有受寒史、肩部外伤史、制动史等；（２）症状：疼痛表现为肩膀酸痛，肢体畏风怕寒，肩关节疼痛，关节活动障碍等，可有手指的麻木、肿胀等；（３）体征：患侧肩部存在广泛压痛点，以肩峰下、喙突部及结节间沟处为主，前屈、外展、外旋等动作不能，肩周肌群出现不同程度萎缩，Ｘ 线检查发现肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失是肩周炎早期的特征性改变，肩部软组织开始钙化为中晚期特征性改变。１．２．２　中医诊断标准参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》（１９９４版）中肩凝症的诊断标准：（１）５０岁左右发病，多见于体力劳动者，多为慢性发病；（２）肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍；（３）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。１．３　纳入标准及排除标准纳入标准：（１）符合西医诊断标准；（２）符合中医诊断标准；（３）年龄在４０岁至７５岁之间（含４０岁及７５岁），性别不限，病程半年以内；（４）知情且同意参加本试验，在治疗之前签署知情同意书。排除标准：（１）合并有造血系统、精神障碍等疾病，重要脏器（心、肝、肾）病变和严重危及生命的原发性疾病患者；（２）妊娠或哺乳期患者；（３）对艾灸过敏者；（４）经检查证实由颈椎病、冠心病、糖尿病、胆囊炎及肩内结核、肿瘤等引起的肩周疼痛，肩关节活动受限者；（５）资料不全无法判断疗效者；（６）治疗过程中未达到试验规定的治疗量。１．４　试验材料针具：一次性无菌针灸针（北京中研太和医疗器械有限公司），直径为０．３０ｍｍ。艾条：三年陈艾条（南阳百 草 堂 天 然艾 草制 品 有 限 公 司），每 支 长 约２００ｍｍ，直径约１８ｍｍ，重约２３．５ｇ。灸箱３０ｃｍ×２２ｃｍ×１７ｃｍ，网高７ｃｍ，孔高１ｃｍ。 １．５　治疗方法两组给予相同的方法针刺，参照全国普通高等教育中医药类精编教材《针灸治疗学》［６］“漏肩风”的取穴，主穴：肩髃、肩贞、肩髎、阳陵泉、条口透承山、阿是穴。针刺操作：取坐位，让患者做前屈、后伸、上举等动作，在肩部寻找压痛点（患者肩关节活动时的痛点和研究者通过触诊发现的结节、痛点），然后用碘伏棉球对穴位进行常规消毒。针刺时，选用０．３０ｍｍ×４０ｍｍ和０．３０ ｍｍ×５０ ｍｍ 两种规格的毫针，肩髃、肩髎、肩 贞 直 刺 进 针 ２５～３５ ｍｍ，阳 陵 泉 直 刺３５ｍｍ，条口透承山透刺４０～５０ｍｍ。各穴具体进针深度，根据患者胖瘦程度，在解剖安全范围内，以针下产生酸胀感为度，留针４０ｍｉｎ后起针。透灸操作：患者取卧位，肩前部疼痛者取仰卧位，肩后部疼痛者取俯卧位，针刺后即刻开始施灸。取６段长约３ｃｍ的艾段，点燃一端，均匀放入肩关节艾灸箱中，将艾灸箱放置在患者患肩上，盖上箱盖，艾灸箱上加盖滤烟布。透灸４０～５０ｍｉｎ艾条燃尽后取起灸箱，局部皮肤出现均匀的汗出、潮红为透灸起效的标志。单纯针刺组按上述操作进行针刺治疗；透灸针刺组进行针刺加透灸治疗。透灸针刺组和单纯针刺组的治疗均为每天１次，每周连续治疗５次为１个疗程，每个疗程之间休息 ２ｄ，连续治疗２个 疗程。两组治疗结束后，医者配合患者立即进行前屈、后伸、外展、上举等动作活动肩关节，以松解局部黏连。患肢每日进行肩关节功能锻炼［７］，如双手前后拍掌、爬墙等，每次０．５ｈ，早晚各１次，以耐受为度。１．６　检测指标视觉模拟 量 尺 （ＶＡＳ）评 分 法：使 用 １ 条 长 为１０ｃｍ带游标的直尺，在直尺上一面标注有 ０—１０数字刻度，其中０表示无痛，１０表示极痛，直尺上另一面则无刻度，两端分别标有“无痛”和“极痛”字样。患者面对着没有刻度的一面，将直尺上的游标慢慢地移动到最能代表患肩当时疼痛程度的位置，医者可看到游尺另一面上的数字，并将代表疼痛程度的数字记录下来。肩关节功能（Ｃｏｎｓｔａｎｔ－Ｍｕｒｌｅｙ）评分［８］：肩关节功能评分总分１００分，包括４个部分，即疼痛（１５分）、日常功能活动（２０分）、关节活动度（４０分）、肌力（２５分）。其中疼痛积分和日常功能活动积分来自患者主诉的主观感觉。各项评分越低说明患者的肩关节功能越差。疗效判定标准：依据《中医病证诊断疗效标准》（１９９４年），临床痊愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全或者基本恢复；好转：肩部疼痛减轻，活动功能改善；无效：症状无改善。安全性评价：安全性评价分级：１级：安全，无任何不良反应；２级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续针灸；３级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，做处理后继续针灸；４ 级：因不良反应中止试验。１．７　统计学处理本试验的 基 线 资 料、疗 效 评 价 及 安 全 性 评 价等资 料 均 用 Ｅｘｃｅｌ软 件 进 行 数 据 管 理，并 导 入ＳＰＳＳ２１．０统计 软 件 包 进 行 统 计 分 析。计 量 资 料采用均数± 标 准 差（ｘ－±ｓ）进行数据描述，采用独立样本ｔ检验进行组间比较，配对ｔ检验进行组内治疗前后自身比较；计数资料用χ２检验分析；综合疗效等 级 资 料 分 析，用 秩 和 检 验 进 行 组 间 比 较。以 Ｐ≤０．０５为差异有统计学意义的标准。２　结果２．１　两组患者 ＶＡＳ评分比较两组患者治疗前 ＶＡＳ评分比较差异无统计学意义 （Ｐ＞０．０５）；和 本 组 治 疗 前 比 较，治 疗 后 两 组ＶＡＳ评分均显著降低（Ｐ＜０．０５），说明两种疗法对缓解肩关节疼痛均有较好疗效；治疗后透灸针刺组ＶＡＳ评分低于单纯针刺组（Ｐ＜０．０５），说明透灸针刺组疗效明显优于单纯针刺组。见图１。图１　两组肩凝症患者 ＶＡＳ评分比较（ｘ－±ｓ，２９例／组）　　注：与 本 组 治 疗 前 比 较，Ｐ＜０．０５；与 单 纯 针 刺 组 比较，#Ｐ＜０．０５。２．２　两组患者肩关节功能 Ｃｏｎｓｔａｎｔ－Ｍｕｒｌｅｙ总积分比较两组患者治疗前 Ｃｏｎｓｔａｎｔ－Ｍｕｒｌｅｙ总积分比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；和本组治疗前比较，治疗 后 两 组 Ｃｏｎｓｔａｎｔ－Ｍｕｒｌｅｙ 总 积 分 均 显 著 升 高（Ｐ＜０．０５），说明两种疗法对提高肩关节功能均有较好疗效；治疗后透灸针刺组 Ｃｏｎｓｔａｎｔ－Ｍｕｒｌｅｙ 总积分高于单纯针刺组（Ｐ＜０．０５），说明透灸针刺组疗效优于单纯针刺组。见图２。２．３　两组患者 Ｃｏｎｓｔａｎｔ－Ｍｕｒｌｅｙ各项积分比较治疗前两组日常功能活动、关节活动度评分比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；治疗后，两组日常功能活 动、关 节 活 动 度 评 分 均 较 治 疗 前 明 显 提 高（Ｐ＜０．０５），说明两种疗法均能增强患者的日常功能活动能力，提高关节活动范围；治疗后透灸针刺组日常功能活动、关节活动度评分明显优于单纯针刺组（Ｐ＜０．０５）。见图３。图２　两组肩凝症患者 Ｃｏｎｓｔａｎｔ－Ｍｕｒｌｅｙ总积分比较（ｘ－±ｓ，２９例／组）　　注：与 本 组 治 疗 前 比 较，Ｐ＜０．０５；与 单 纯 针 刺 组 比较，#Ｐ＜０．０５。图３　两组肩凝症患者日常功能活动及关节活动度评分比较（ｘ－±ｓ，２９例／组）　　注：与 本 组 治 疗 前 比 较，Ｐ＜０．０５；与 单 纯 针 刺 组 比较，#Ｐ＜０．０５。　　治疗前两组疼痛积分、肌力评分比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；和 治 疗 前 比 较，两 组 治 疗后疼痛和肌力积分均明显升高（Ｐ＜０．０５），说明透灸针刺和 单 纯 针 刺 法 治 疗 肩 凝 症 均 有 效；治 疗 后透灸针刺组疼痛积分高于单纯针刺组（Ｐ＜０．０５）。见图４。图４　两组肩凝症患者疼痛积分、肌力评分比较（ｘ－±ｓ，２９例／组）　　注：与 本 组 治 疗 前 比 较，Ｐ＜０．０５；与 单 纯 针 刺 组 比较，#Ｐ＜０．０５。２．４　两组患者临床疗效比较两组患者临床疗效比较，透灸针刺组总有效率达９３．１０％，单纯针刺组为７５．８６％，透灸针刺组疗效明显优于单纯针刺组（Ｐ＜０．０５）。见表１。２．５　安全性分析两组患者治疗期间未发现任何不良反应，安全性评价分级为１级。表１　两组肩凝症患者临床疗效比较［例（％）］组别 例数 临床痊愈 好转 无效 总有效单纯针刺组 ２９　 １０（３４．４８） １２（４１．３８） ７（２４．１４） ２２（７５．８６）透灸针刺组 ２９　 １９（６５．５２） ８（２７．５８） ２（６．９０） ２７（９３．１０）　　注：与单纯针刺组比较，Ｐ＜０．０５。３　讨论本研究通过比较透灸针刺组和单纯针刺组患者的 ＶＡＳ评分、Ｃｏｎｓｔａｎｔ－Ｍｕｒｌｅｙ总积分及 Ｃｏｎｓｔａｎｔ－Ｍｕｒｌｅｙ各项积分，得出透灸针刺和单纯针刺治疗肩凝症均有疗效，可作为肩凝症治疗的优选手段和方法；透灸针刺组治疗肩凝症的综合疗效优于单纯针刺组，在改善患者日常功能活动、关节活动度及减轻患者疼痛方面效果更佳。针灸治疗本病临床多选用肩关节局部腧穴［９］，如肩髃、肩髎、臑会、肩井、阿是穴等。治疗时可辨证分经取穴，如阳明经选肩髃、臂臑，少阳经选肩髎、臑会，太阳经选肩贞。也有医家根据经验选取特效穴治疗，都取得一定的临床疗效。谭忻风［１０］观察了肩三针治疗４８例肩周炎患者的临床疗效，结果显示肩三针结合辨证配穴组优于常规西药组。郭庆广［１１］针刺条口透承山穴治疗肩周炎，结果显示该疗法不仅能缩短疗程周期，还可提高疗效。艾灸可通过刺激腧穴及肩部周围的皮肤，达到温经、散寒、止痛的疗效。现代研究［１２－１４］表明，关节炎局部组织存在无菌性炎性反应，艾灸可降低血清和局部关节炎性细胞因子，增加抗炎因子的表达，具有抗炎消肿和保护靶器官、组织（滑膜、关节软骨）的作用，还可以扩张毛细血管，加速局部组织新陈代谢，改善微循环［１５］。从艾叶的化学成分上来说［１６］，艾叶中含有萜类、黄酮、苯丙素等，可用于抗炎、止血、调节免疫功能 等。陈 日 新 等［１７－１８］认 为，艾 灸 不仅能刺激人体表面的敏感点发挥治疗作用，还能使热力透达至深部组织，从而大幅度提高临床疗效。由于每种疗法均有一定局限性，近年来临床单一疗法使用的情况较少见，大多采用针灸并用，弥补各种疗法的不足，提高了综合效果。目前临床上综合疗法的观察和应用已成主流，但由于治疗方法没有统一的操作规范，治疗效果也有差异，以致目前仍没有形成标准的治疗规范。本研究所用的透灸强调灸量要充足，要达到气血调畅、机体出现反应，如灸后出现的潮红、汗出、花斑等反应［１９］，说明透灸的热力已透达至深部组织。肩凝症因感受风、寒、湿之邪而发病，故采用透灸治疗，能使“火足气到”（《医宗金鉴》），更好地发挥其温经、散寒、止痛的疗效。古人强调灸量充足是取得良好疗效的必要条件，晋代陈延之在《小品方》中提到“灸不三分，是为徒冤”，要求艾炷要足够大；孙思邈的《千金要方》中也有“灸脚气八穴轻者不可减百壮，重者乃至一处五六百壮”，说明艾灸壮数要多；还有用化脓作为灸量充足的体现，如“凡着艾得灸疮，所患即瘥，若不发，其病不愈”（《针灸资生经》）。陈延之在《小品方》中也指出：“灸得脓坏，风寒乃出，不坏则病不除也。”现代研究表明，不同灸量对机体有不同的影响。尚秀葵［２０］认为，长时间的温和灸可使热力深入体腔，祛除顽疾。一些对灸量的实验研究也表明，充足的灸量可以提高疗效。张英等［２１］通过比较不同施灸时 间 （５、１５ ｍｉｎ）对阳虚模型小鼠的影响，观察到施灸１５ｍｉｎ的小鼠 Ｔ 淋巴细胞酯酶阳性率明显提高；顾一煌等［２２］通过比较不同灸量对运动疲劳后的小鼠血清肌酸激酶的影响，得出不同的艾灸量其作用结果不一样的结论，皮肤温度和艾灸间隔时间是降低血清肌酸激酶的主要影响因素。可见有足够的灸量方能达到一定的疗效。