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桂枝加芍药汤治疗腹痛

四十三岁妇人,一九五〇年一月二十五日初诊。素來身体健壮,好像从来没有生过病。数年前丈夫病故,现与双亲、女儿四人一起生活。

一月二十一日傍晚,突然剧烈腹痛,请附近的某胃肠道专科医生到家出诊,注射了药物。医生考虑轻度阑尾炎,嘱其冷敷盲肠部。

但是,夜间又腹痛难忍,医生出诊又予以注射治疗。第二天注射二次,第三天注射了三次镇痛剂。然后嘱其服用了驱虫剂。

从那时开始,腹部出现严重膨满,背部和腰部疼痛,口渴。

此日予以灌肠,但只是药物逆流而出,没有排出大便样东西。

翌日腹痛加剧,医生出诊数次,又予以注射治疗。并嘱用湿薄荷敷在腹部,然后灌肠,结果出来的仍只是药物。

又过了一天,也就是发病的第五天,邀我往诊。

往诊时症状如下,患者因腹痛呈痛苦表情,四天来几乎未眠,也几乎没有进饮食,但看上去不太虚弱,面色也较好。

桂枝加芍药汤治疗腹痛
(图片来源网络,侵删)

脉大而缓,体温37.0℃,无汗出恶寒,无下肢发冷等症状,但也在使用暖水袋。因口中无唾液而发音困难,用水湿润口腔后,才能说话。

腹部膨隆,各处按之疼痛。回盲部并无明显压痛。

诊断为阑尾炎有些奇怪,这种症候并不能断定是阑尾炎。若是肠扭转,脉搏和一般情况都过于好,不相符合。因而考虑开始不是很重的疾患,是不是因误治而出现了这种状态。

在汉方医学,即使病名诊断不明确,也能确立治疗方案。

该患者有腹满、腹痛、便秘、口干等症状,其中便秘可能是某医师持续使用镇痛剂抑制肠管运动所致,口干也可能是服用莨菪浸膏所致。严重腹满,大概是便秘五天引起的。基于以上的考虑,虽说有腹满、便秘等症状,但轻易使用大承气汤也是很危险的。其证据在脉象上表现出来,大而缓之脉不是使用泻下剂的脉象。但是在这里必须注意的是,《金匮要略》中有“病者腹满,按之不痛者为虚,痛者为实”的条文,该患者腹满疼痛,不就是实证吗?若是实证应该用泻下法。根据自己以往的经验,结核性腹膜炎等病也有腹满,也有按之疼痛等症状,但是几乎没有作为实证使用泻下剂的。既然这样,此条文也不能无条件地参考。

基于以上的考虑,我让患者服用了桂枝加芍药汤。该方剂见于《伤寒论》太阳病篇,用于腹满、腹痛、呕吐、腹泻者,即使无呕吐、腹泻,但有内虚者也可用之。

该患者不是用大黄类攻下的实证,诊断为虚实夹杂,使用桂枝加芍药汤。如果手足冷、脉弱,也许可以使用真武汤,但该患者无手足冷、脉大而缓,所以否定了真武汤。

患者服药三小时后,接二连三排气,腹痛缓解了许多。翌日仍有腹痛,但是间断发作且变得很轻。至晚上八点,排出了大量黑褐色软便,身体舒适了许多,晚上睡得很好。

第二天有了食欲,此后每天有自然正常的大便,腹满消失,心口窝仍有压痛,少许痞塞感,遂改服半夏泻心汤。服药五天,心口窝处压痛、痞塞感消失,但是又出现便秘、下腹胀。再给予桂枝加芍药汤,服药七天,治愈,患者已可坐电车来诊。

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