作者/张驰 仲师《伤寒杂病论》共有“奔豚”三证，其中《伤寒论》有两种——苓桂甘枣汤证与桂枝加桂汤证；《金匮要略》中一种，即奔豚汤证。三者均以“奔豚”为表现，其区别简言之：前两证病机为“水逆”，即肾水乘心火而冲逆；后者为“火逆”，证见“往来寒热”，缘风火相值以致冲逆。 在这仅针对较类似的前二证做讨论。 此奔豚二证中，关于苓桂甘枣汤与桂枝加桂汤的相关理论研究与临床统计论文并不少见，但似乎发现一个问题：即虽然二汤证经文内容有区别。 但从众多论文来看不难发现，几乎针对所有奔豚证，苓桂甘枣汤是有效的，而桂枝加桂汤也是有效的。那么既然都有效，为什么仲师还要对二方有所区分？ 由此看来，在考虑疗效的同时是存在其他问题需要思考的。 苓桂甘枣汤证与桂枝加桂汤证的机理是什么呢？简言之——水逆，即肾水乘心火，在发汗等治法过后心气内洞，肾水来补位，反有灭火之虞，如同海水之倒灌。豚（猪）在十二地支中以象亥水，故以“奔豚”名水之上冲心。 对此现象《难经・五十六》有从病因角度更加细腻精到的描写：“肾之积，名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。久不已，令人喘逆，骨痿少气。以夏丙丁日得之。何以言之？脾病传肾，肾当传心，心以夏适王，王者不受邪，肾复欲还脾，脾不肯受，故留结为积。故知贲豚以夏丙丁日得之。” 此段描述了邪积于肾的过程，其势既成，当某种条件俱足，则可诱发奔豚。 奔豚在临床多见吗？答案是非常肯定的，当然如果要完全满足“气从少腹上冲心”的话则相对局限。 既然我们已经知道了其基本病机为“肾水乘心”，那么什么样的感受比较接近奔豚呢？ 人从高处坠落的瞬间，比如坐过山车向下俯冲落空的感觉，就类似于奔豚证。原因是人在失重的时候，血液会由于惯性从下焦上涌，这也就模拟出了奔豚的感受。 我常和学生开玩笑，去游乐场之前可以先喝点汤药。那么患者这种心脏翻个的感觉在临床中就较多见了。根据病程不同有两种解决方案，即苓桂甘枣汤与桂枝加桂汤。 《论》65条：“发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。 汗为心液，发汗过多则心内空虚，肾水易乘。肾为阴中之阴，脐下为阴位，动悸为阳象，故脐下悸则为肾水欲上凌心火之预兆，如明正德年间宁王之蓄谋造反，将乱而未乱，仲师论曰“欲作奔豚”可谓无比准确。 治法以重剂茯苓渗湿，釜底抽薪，使其无兵可用；再用草、枣居土位以制水；桂佐茯苓气化水饮，陈仓暗度。观枣独取十五枚之数，意已昭然。 《论》117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”。 此节描述奔豚已发，直从小腹上冲至心，如叛军起事，攻取州郡，意图京师。 治法不宜优柔，当直捣敌巢，如王守仁攻取南昌，克定祸乱。方重在桂，以平冲逆。桂色赤性温，善通心气。心气实，则肾水自不上乘。加桂二两，火数也；合前成五两，土数也。 观桂枝甘草汤证之“叉手自冒心，心下悸，欲得按”，苓桂术甘汤证之“心下逆满，气上冲胸”，均是取其补心气之用，故常言桂有平冲之能，此之谓也。 那么回到之前的话题，当苓桂甘枣汤证发生时，用桂枝加桂汤行不行？ 桂枝加桂汤证出现时，用苓桂甘枣汤治疗可以吗？从解除症状的角度其实是都可以的，原因二证发病程度虽有别，但目标均是肾水乘心火，而二方均可实心火制肾水。 但二者却是不可以混用的。 苓桂甘枣汤证病势已成，只待东风，但毕竟没有真正乘心灭火。我常和学生说如果有人在你家门口不怀好意地转圈，你直接出去把人揍了也能解决症状，但没解决问题。 桂枝加桂汤重在用桂平已逆之冲，对治未发之苓桂甘枣汤证则太过。平冲太过，则水邪既去而药势犹强，必肾气受之。如久攻破城后纵兵三日，殃及平民，初不甚觉，遗祸无穷。 《素问・四气调神大论》：“冬三月，此谓闭藏。水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起， 必待日光。使志若伏若匿，若有私意，若已有得。去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺。此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥， 奉生者少。” 肾气受损，初不见害，然春生之机已亏，日后条件俱备则必生灾变。 桂枝加桂汤证病状已发，邪水上凌，当直克肾水方保心气。 苓桂甘枣汤妙在暗度，此时力所不及。不及则如周幽王烽火戏诸侯，犬戎围攻镐京，诸侯观望，乃至驰援，京师已成焦土。虽未亡国，国势已衰。 用苓桂甘枣汤则心火受损无可避免，虽终能制水益火，然何苦如此？