目的：比较电针联合透灸与生物反馈盆底肌训练治疗产后压力性尿失禁（SUI）患者的临床疗效。方法：将 60 例产后 42 天 SUI 患者随机分为观察组和对照组，每组 30 例。观察组采用电针联合透灸治疗，电针穴取次髎、会阳，配合针刺气海、中极、子宫、足三里、三阴交，分别于腹部及腰骶部置艾箱透灸；对照组采用生物反馈盆底肌训练，均隔日治疗 1 次，每周 3 次，连续治疗 6 周。分别于治疗前后评定国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）评分、1 h 尿垫试验、盆底肌力，并于治疗后及产后 6 个月随访时进行疗效评定。结果：两组治疗后 ICI-Q-SF 评分、1 h 漏尿量均较治疗前明显降低（均 P＜0.01），且降低幅度观察组优于对照组（均P＜0.05）；治疗后两组患者盆底Ⅰ类肌纤维、Ⅱ类肌纤维肌力均较治疗前提高（均 P＜0.01），两组提高幅度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组治愈率、总有效率为 70.0％（21/30）、96.7％（29/30），产后 6 个月仍保持在 63.3％（19/30）、93.3％（28/30），优于对照组治疗后的 33.3％（10/30）、70.0％（21/30），产后 6 个月的30.0％（9/30）、66.7％（20/30，P＜0.01，P＜0.05）。结论：电针联合透灸治疗可改善产后 SUI 患者的控尿能力，缓解尿失禁症状，且有较好远期疗效，其疗效优于生物反馈盆底肌训练。 压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指腹压增高（喷嚏、咳嗽、大笑或运动等）时出现不自主的尿液自尿道口漏出；尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，膀胱压正常，腹压增高时尿道压下降而出现不随意漏尿。妊娠和分娩是发生 SUI的危险因素，随着社会发展，越来越多的女性产后需回归工作，而 SUI 严重影响患者社交，因此产后 SUI的治疗显得尤为迫切。产后 42 天到产后 3 个月是盆底组织及肌肉康复的关键时期，产后 3 个月至产后 1 年产妇的身体康复更接近理想状态［1］，因此产后 1 年内是预防和治疗本病的最佳时机［2］，且越早介入治疗效果越好。笔者在临床上对产后 42 天 SUI 患者采用电针联合透灸治疗，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本研究对象为 2016 年 8 月至 2017 年 8 月在郑州大学第二附属医院经阴道分娩的初产妇，于产后 42 天复查时，根据相关检查，包括一般检查、妇科检查、盆腔超声检查和尿动力学检查，从中筛选出 SUI 患者60 例。所有患者在治疗前被充分告知治疗方法，并被告知本研究为随机入组治疗，60 例患者均同意并签署了知情同意书。采用随机数字表法将 60 例患者随机分为观察组和对照组，每组 30 例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05），具有可比性，详见表 1。 1.2 诊断标准 参照中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组制定的《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》［3］进行诊断。大笑、咳嗽、喷嚏或行走等腹压增高的情况下有漏尿；尿道抬举试验结果呈阳性。 1.3 纳入标准 符合 SUI 诊断标准；初产妇；单胎妊娠、阴道自然分娩；产后 42 天恶露干净；能配合治疗。 1.4 排除标准 急迫性尿失禁、混合性尿失禁、神经源性膀胱；经产妇；多胎妊娠；有引产史；产后 42 天恶露未净；伴有子宫或其他妇科疾病；产后出现宫腔残留者以及不能合作者。 2 治疗方法 2.1 观察组（电针联合透灸治疗） 取穴：①气海、中极、子宫、足三里、三阴交；②次髎、会阳。嘱患者排空膀胱后取仰卧位，对腹部及下肢穴位进行常规消毒，然后使用 0.35 mm×40 mm一次性针灸针，气海与皮肤呈 45°~60°角向关元方向斜刺、刺入 30~38 mm，中极与皮肤呈 45°角向曲骨方向斜刺、刺入 30~38 mm，行捻转补法，使针感向小腹部放射；子宫穴直刺 20~30 mm，行提插泻法，使针感向下腹部传导；足三里直刺 20~30 mm，使针感向上或向下传导；三阴交沿胫骨后缘与皮肤呈45°角向上斜刺、刺入 20~30 mm，使针感向上扩散。后将 4 段长 65 mm、直径 18 mm 的艾条，两端点燃，然后均匀铺在艾箱（采用普通木板自制而成，其长为 30 cm、宽为 17 cm、高为 16 cm，艾箱下采用铁纱网进行香灰的隔离，其上面加用木盖遮挡）的滤网上，采用横放的方法，将艾箱长轴覆盖下腹部针刺穴位，用隔烟布覆盖艾箱，以烟雾不能直接逸出为宜，一般留针及艾灸 30 min。仰卧位治疗结束后，取俯卧位，选用 0.35 mm×75 mm 一次性针灸针，次髎与皮肤呈 45°角向内下方斜刺、刺入 50~60 mm，会阳穴与皮肤呈75°角向外上方斜刺、刺入60~70 mm，使针感放射到尿道，连接 SDZ-V 型电子针疗仪，导线为每侧上下连接，正极接次髎穴，负极接会阳穴，选取疏密波，频率 2 Hz/15 Hz，强度 1～5 mA，通电后可见针刺部位肌肉轻微收缩，以患者舒适为度，后采用艾箱竖放的方法，将艾箱长轴覆盖在腰骶部针刺穴位上，治疗时间 30 min。隔日治疗 1 次，每周 3 次，连续治疗 6 周。 2.2 对照组（生物反馈盆底肌训练） 采用 PHENIX盆底肌康复治疗仪 SUI内置生物反馈盆底肌训练标准模式，患者取仰卧位 120°，将肌电探头放入阴道内，电刺激参数为脉冲频率20～50 Hz、脉宽 300～500 μs；嘱患者按显示器上描记的波形做阴道收缩或放松运动，治疗仪将主动肌肉收缩引发的肌电信号转化为反馈电流，再次刺激肌肉收缩，促进肌肉功能恢复［4］。每次治疗 20 min，隔日治疗 1 次，每周 3 次，连续治疗 6 周。 表 1 两组压力性尿失禁患者一般资料比较 （ x s ） 组别 例数 年龄/岁 孕周 体质量/kg 新生儿体质量/kgSUI 程度/例 轻度 中度 重度 观察组 30 27±3 38.4±1.6 68.35±4.15 3.53±0.36 3 18 9 对照组 30 27±3 38.7±1.4 67.30±3.80 3.51±0.42 3 20 7 3 疗效观察 3.1 观察指标 所有患者于治疗前、治疗后分别进行国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form，ICI-Q-SF）、1 h 尿垫试验、盆底肌力检测。 （1）ICI-Q-SF 问卷调查［5］：评价患者近 4 周的尿失禁情况，总分 21 分，评分越高，尿失禁病情越重。 （2）1 h 尿垫试验［6］：1 h 尿垫试验按国际尿控协会推荐的标准流程完成。采用 1 h 尿垫试验判断患者的尿失禁严重程度，漏尿量≥2 g 为阳性。轻度：漏尿量≥2 g，且<5 g；中度：漏尿量≥5 g，且<10 g；重度：漏尿量≥10 g。 （3）盆底肌力：结合仪器及手法检测综合评价，仪器检测［7］采用 PHENIX 盆底肌康复治疗仪检测治疗前后盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维的肌力，检测结果分 0～Ⅴ级（0 级表示无收缩，Ⅴ级表示强力收缩）；手法检测参照国际通用会阴肌力测试法进行盆底肌力强度评分（0～5 分），肌力级别越高，分值越高。 3.2 疗效评定标准 于治疗后及产后 6 个月随访时分别进行疗效评价。采用 1 h 尿垫试验，以治疗前后的漏尿量降幅 ［（治疗前初始漏尿量-治疗后漏尿量）÷初始漏尿量×100％］来衡量效果［8］。恶化：降幅<-25％；无变化：降幅-24％～24％；轻微改善：降幅25％～74％；明显改善：降幅≥75％；治愈：降幅为 100％（即无漏尿）。总有效率=［（治愈例数+明显改善例数）÷总例数］×100％。 3.3 统计学处理 应用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ x s ）表示，组间比较采用独立样本 t 检验或非参数秩和检验，组内比较采用配对t 检验；等级资料采用秩和检验；率的比较采用χ2检验。以 P＜0.05 为差异有统计学意义。 3.4 治疗结果 60 例患者均完成本研究规定的治疗，观察组患者中，3 例因针刺后皮下出血而淤紫，均出现在腹部，已向患者解释，属于正常现象；2 例患者艾灸后腹部出现小水泡，嘱患者按时消毒，让其自行吸收。 （1）两组患者治疗前后 ICI-Q-SF 评分、1 h 尿垫试验漏尿量比较 治疗前两组患者 ICI-Q-SF 评分、1 h 尿垫试验漏尿量比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05），组间具有可比性。治疗后两组患者 ICI-Q-SF 评分、1 h 漏尿量均较治疗前明显降低（均 P＜0.01），且两组ICI-Q-SF 评分、1 h 漏尿量治疗前后差值比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组均优于对照组。见表 2。 （2）两组患者治疗前后盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力比较 治疗前两组患者盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力比较差异无统计学意义（均 P＞0.05），组间具有可比性。治疗后两组患者盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力均较治疗前提高（均 P＜0.01），但两组患者治疗后盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力及治疗前后差值比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。见表 3。 （3）两组患者临床疗效比较 治疗结束时，观察组治愈率、总有效率均优于对照组（均 P＜0.01）。产后 6 个月随访时观察组治愈率、总有效率亦优于对照组（均 P＜0.05）。见表4、表 5 4 讨论 近年来，随着妊娠率和分娩率的增加，产后盆底功能障碍问题愈发突显，而压力性尿失禁又是其中发生率较高、较受重视的问题之一。其发生的原因可能是妊娠期性激素及松弛素的分泌增加，使盆底结缔组织及产道松弛，妊娠期重力轴前移，骨盆前倾，使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，且子宫重量逐渐增加，导致盆底的综合压力升高，盆底肌肌纤维受压变形；经阴道分娩时，阴道周围的支持组织受到极度的牵拉、扩张，会阴侧切、裂伤直接破坏和影响盆底肌，上述因素降低了下尿路支持结构的强度，导致膀胱颈解剖位置下移，当腹压突然增加时，尿道闭合力度下降，尿液自尿道溢出。本研究观察组的ICI-Q-SF 评分、1 h 漏尿量均比对照组显著降低，但在提高盆底肌力方面两组差异无统计学意义，可能由于电针联合透灸除了在提高盆底肌力、增加盆底结构稳定性方面改善 SUI 外，还有其他因素对减轻症状起作用，这些因素可能包括对尿道内外括约肌的改善、更积极的控尿反射响应、腹压增高前和增高时肌肉收缩能力的恢复等。产后 6 个月复查时，观察组的治愈率、总有效率仍保持在治疗结束时的水平，提示电针联合透灸治疗对产后 SUI 有较好远期疗效。 在中医学中，压力性尿失禁属于“小便不禁”“遗尿”范畴，妇女产时气血过耗，气虚水道不能制约，是故膀胱气化失调，导致尿失禁。本病以虚证为主，针法宜补。气海、中极为任脉穴位，针刺此两穴时分别向下斜刺至关元、曲骨，有两针四穴的作用，可调整下焦气机、补肾健脾、温阳摄尿；足三里补益气血、调经理气；三阴交行气利水；次髎、会阳补肾气、温肾阳、通利水气。诸穴配伍起到补肾固摄的作用，配伍子宫穴调理产后子宫。从解剖上讲，三阴交的深部是趾长屈肌、胫骨后肌，此二肌属于前深线，前深线为 Thomas W.Myers 的《解剖列车》［9］中十二条肌筋膜经线之一，Thomas 认为肌肉上下由筋膜连接形成“肌筋膜经线”，每条经线都是连续不断的、且沿一致方向前进，处理同一经线的任一区域即可对该经线长度和张力发生改变。前深线始于足底深筋膜，向上经趾长屈肌、胫骨后肌、腘肌筋膜连于大收肌，继续上行经坐骨结节连接到盆底肌［9］，因此针刺三阴交可通过前深线激活盆底肌，调整盆底肌张力、提高肌力；次髎深处有第二骶神经根前支通过，S2~S4神经对排尿功能影响最大，既发出支配膀胱逼尿肌及尿道平滑肌的盆神经，又发出支配尿道外括约肌的阴部神经，针刺次髎穴可调节尿道内、外扩约肌，增加尿道阻力，改善机体的控尿能力。多项研究表明电针治疗 SUI具有潜在优势［10-12］，会阳穴深部有阴部神经干，电针刺激阴部神经［13-14］，诱发盆底肌节律性收缩，改善盆底肌肌力，提高尿道外括约肌肌力，增强控尿能力，该法为被动训练，患者依从性较好。本研究针刺从局部选穴调整膀胱功能、骶尾部穴位刺激阴部神经、三阴交穴调整盆底肌 3 个维度来改善机体控尿能力，这也是电针联合透灸治疗产后 SUI 疗效更为显著的原因之一。 高希言等［15-16］在总结古人艾灸经验上提出透灸技术，透灸要求灸量充足，灸感透达，即以约 43 ℃恒温施灸，持续 20 min 以上，灸感表现为局部不热远部热、表面不热深部热等热感，或出现局部酸、麻、胀、痛、痒等非热感；灸后局部出现汗出、潮红、花斑或全身汗出。透灸法要求灸感透达组织深部，对温度的控制是透灸的核心技术，具有火力足的特点；采用艾灸箱透灸具有施灸面积大、刺激穴位多的优点，可直达病所；艾灸箱上铺隔烟布，使艾烟集中到艾箱内，减少对室内空气污染。本研究针刺同时透灸下腹部和腰骶部，能益气温阳，肾阳得煦，则膀胱气化有权，开阖有度，小便控制自如；本法灸量大、灸感强，直达深部，可加快盆腹腔血液循环，改善盆腹腔组织营养，有利于产后子宫功能恢复；且产妇腰骶部疼痛不适者较多，透灸腰骶部可改善局部微循环，减轻腰背部肌筋膜张力，有助于改善腰部症状。 生物反馈盆底肌训练对产后 SUI 有较明显的治疗效果，能够促进受损的盆底肌及神经的修复，提高盆底肌肌力，增加尿道阻力，增强患者控尿能力［17-18］，但因疗程较长，一般需要 8 周或以上，患者难以坚持。本病的患者大多需要哺乳，因此尽可能地缩短治疗时间具有重要意义，临床上电针联合透灸起效快、疗程短、治愈率高，对于轻度 SUI 患者，经过 3~6 次治疗，已无漏尿症状，大大节省了患者的时间。 产后 1 年内是 SUI 治疗和恢复的最佳时机，我们应抓住这个良机，产后及时进行盆底功能筛查，如有问题尽早治疗。本研究让患者在产后 6 个月复查，对疗效不佳的患者，积极调整治疗方案，使患者早日康复；另外，由于尿失禁的发病人群主要为中老年人，产后早期的电针联合透灸治疗能否降低该人群远期的发病率也是需要继续研究的问题。