一天，有位友人来访，商量一位阑尾炎患者的治疗。该患者已使用大黄牡丹汤十天，体温在39.0℃上下，仍有腹痛。

详细询问病情后，感觉到病灶好像已化胺，已经不适宜再用大黄等攻下了。我便建议试用薏苡附子败酱散。但使用该方三天病情仍在恶化，便邀我到这位友人的医院诊察住院的患者。

患者为一位二十五岁身体健壮的渔民，虽然躺在病床上呻吟了十余日，但肌肉尚壮，营养状态也未见严重衰脱，仔细观察时发现有轻微的黄痕倾向。我走进病房时，患者在用水漱口，润湿嘴唇后再将水吐出。当问及是否口干时，回答说嘴里很快就变得很干燥，连舌头活动都困难了。观其舌象，舌头如同剥脱了一层皮，发红，并且干燥。脉洪大数。该日上午恶寒，从下午起，体温上升至38.0℃以上，无汗。

腹诊，皮肤干燥，右下腹略膨隆，回盲部对按压敏感。右腿不敢活动，稍加活动则牵扯腹部疼痛。小便发红、浑油，排出不通畅，大便不能自然排出。午后手足烦热，欲伸到被子之外。以上症状中，有《金匮要略》所云“脉洪数者，脓已成”的表现，所以泻下剂是禁忌。另外，口舌干燥，不欲饮水，只用来润口，手足烦热等，为使用以地黄为主药方剂的指征。基于这些考虑，便决定用下面的方药。

即七贤散与八味肾气丸。

七贤散出自《外科正宗》，可以看作是肾气丸的变方，即肾气丸去桂枝附子泽泻加人参黄芪而成，这两个方剂均以地黄为主药。七贤散主治“肠痈溃后，疼痛淋漓不止，或精神减少，食不知味，面色萎黄，自汗，盗汗，睡卧不安”等，正对应该患者之证，再加上八味肾气丸，如虎添翼，二三天后病情肯定会减轻的。如果这样的病都治不好，那可如何是好。于是便自信满满地返回了。

可是，服药二天后，却出现了大问题。

第一，全身大汗出，终日不止。第二，出现散在性感觉异常。第三，右脚内侧出现轻微痉挛。第四，脉变弱，幅度变窄。并且已有的恶寒、发热、腹痛、手足烦热、口干等症状依然存在。结果很明显，病情加重了。

于是根据“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，而恶寒者，四逆汤主之”一条，作为最后的一张牌，决定使用四逆汤，并加上人参茯苓，投予了茯苓四逆汤。

出乎意料的是，仅服药一天，感觉即变得爽快，腹痛减轻，腹满消失，也有了食欲。服上方十天便痊愈出院了。

从该患者这里得到了几点珍贵的启示。

首先是舌象。古人认为，应用附子剂的舌象为舌上涂一层油一般湿润，但该患者舌是干燥的，仅凭舌诊，与大承气汤泻下之证的舌象难以鉴别。并且因为患者便秘，脉大而有力，如果再将口舌干燥误认为口渴，就在很大程度上存在着使用泻下剂的危险。或者会以脉象、口渴和发热为指征而使用白虎汤。

《陈庵医话》〔日本江户时期医家盐田陈庵（1767-？)医著——译者注〕云“胃中有虚候，口千大渴，有不同于白虎、承气证者。对此证使饮白虎、承气类，口渴不得愈，反而生大害。胃中虚实，为治疗万病的方药之机关，一旦失误，离分生死，医者须明察”，诚为出自经验的珍贵训诫。

其次，该患者先后使用的薏苡附子败酱散、八味肾气丸和茯苓四逆汤等三个方剂均配有附子，但只有茯苓四逆汤独具如此好的效果，而使用薏苡附子败酱散和肾气丸时病情却是恶化的。药物的配伍是多么严格肃然之事啊，令人颔首叹服。

其三，四逆汤类应用指征多为四肢厥冷，但也有像该患者手足烦热的，这一点明白了。

四逆汤在急性疾病时应用较多，慢性疾病时应用较少。

该方应用指征一般为面色苍白、恶寒、脉沉迟而微、手足厥冷、或腹泻、尿澄清如水状，但与此相反，当也有用于面红赤、体温上升、脉浮迟而微、手足无厥冷、无腹泻等情况时。后者易被误认为桂枝汤证。