以柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征,得意于笔者导师刘渡舟教授的启示,先师以神来之笔论证了柴胡桂枝干姜汤的审证关键在于“下利” 。近10 年来笔者致力于柴胡桂枝干姜汤治疗肠激惹综合征的临床观察,或单以本方取效,或以本方与它方相合而收功者甚众,故撰此文,以期光大本方。

一、柴胡桂枝干姜汤“治利”探幽

柴胡桂枝干姜汤于仲景著作中凡二见: 其一,见于宋本《伤寒论》第147 条,文曰“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之” ; 其二见于《金匮要略·疟病脉证并治》所附《外台秘要方》 ,名为柴胡桂姜汤,以“治疟寒多微有热,或但寒不热。 ”两处所论,本方俱无治疗下利的载录,注家中亦少有言及本方能治“下利”者,更有甚者对本方是否仲景所撰发出质疑,如清代医家舒弛远、日人山田正珍等。然而令人尚感欣慰的是,一些医家已认识到本方证的病机有“水饮停蓄”的存在,日本汉医古方派开山吉益东洞先生于《类聚方》中率先认识到本方所治“当有胸胁有动证” , 《方机》本方条下亦注“胸腹有动者” ,《家塾方与方极》亦将“腹中有动”列为本方主治症之一。“腹中有动”是日本汉医的常用术语,与中医学的“动悸”颇为相似,多提示有“水毒”为患。如果说认识到“水饮停蓄”尚不足以成为柴胡桂枝干姜汤治疗“下利”的直接依据,至尾台榕堂先生《类聚方广义》出,始将本方治疗“下利”大白于天下,该书于柴胡桂枝干姜汤条下已赫然标出本方治“大便溏薄” 。至伤寒大师刘渡舟教授,已将“下利”作为柴胡桂枝干姜汤的“主症”了。

二、柴胡桂枝干姜汤“治利”方义发微

柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、甘草组成。该方证的病因病机为何,诸家认识颇不一致,纷争的焦点在“津液耗伤”和“水饮内停”之间展开。如汪苓友于《伤寒论辨证广注·辨少阳病脉证并治法》称“小便不利者,此因汗下之后而津液少也,惟津液少而非停饮,是故渴而不呕” ,从津液耗伤而立论; 唐容川于《伤寒论浅注补正·太阳篇》调“水饮内动,逆于胸胁,故胸胁满微结,小便不利。水结则津不升,故渴,此为五苓散证见一意也” ,从“水饮内蓄”发微。津液耗伤者,仲景鲜用桂枝、干姜,而水饮内停者,常以之温化,此其一; 其二,言津液少者,必谓方中有栝楼根,以其能润燥生津,殊不知栝楼根与牡蛎相伍,意在利水,牡蛎泽泻散乃其明证。因笔者旨在弘扬柴胡桂枝干姜汤治“利”之旨,以为新用,故仅从此方面予以阐述。本证之“下利”乃缘于水饮内蓄,渗于肠间所致,故温化水饮,散其结滞是治疗总则。方中柴胡和解升清,黄芩清利肝胆,干姜温中散寒,桂枝温阳化气,栝楼根生津止渴,煅牡蛎散结以固涩,炙甘草温培中土。是方寒温并用,肝脾双调,恰合肠激惹综合征肝郁脾虚,寒热错杂之病机。

三、柴胡桂枝干姜汤与它方相合要旨

柴胡桂枝干姜汤治疗肠激惹综合征,病程短暂,病势轻浅者,径与本方往往多效。而病程长久,病机复杂者,则须与其它方剂相合而取效。据笔者临床经验,合方之时必先抓主症, “下利”为必备症状,并明辨下利特点。主症不明显者,宜综合所见诸症分析,以断病机所在。柴胡桂枝干姜汤与它方相合要点见下表:

以上扼要记述了柴胡桂枝干姜汤与八首方剂的相合要点,亦举其大要而矣。合方之时,务求病机相合,主症兼症相适。对相合方剂,乃至柴胡桂枝干姜汤皆宜灵活加减,或取方中主药以用之,即所谓“师其法而不泥其方” 。至于合方首数,取两方相合者有之,取三、四方相合者,亦非不可,惟以切中病机为要。

四、典型病例

李某,男, 38岁,职员。腹泻1 年有余,每因饮酒或食用生冷后加重,发作时大便稀薄,日三四行或五六行,纤维肠镜、电子肠镜检查,无器质性病变。某医学院附属医院诊断为: 肠激惹综合征。服用黄连素、氟哌酸、补脾益肠丸有所缓解,但效果不著,食用生冷食物或饮酒后仍然发作。1998年10 月求诊于余。自谓: 泻利时作,腹胀腹痛,口苦咽干,两胁胀满。视其舌红苔腻,脉弦细数。辨为肝胆湿热,脾虚肠寒。治以柴胡桂枝干姜汤加味: 柴胡、黄芩、清半夏、栝楼根、延胡索、干姜各10克,煅牡蛎30克,桂枝、黄连、甘草各6 克。7 剂,水煎服。7 日后,病人复诊,自述大便日一二次,且已成形,其它诸症亦皆减轻。继予上方加减出入1 月余而愈。随访未复发。