病例马某,女,78岁,2006年3月1日初诊。
患者因反复发作性胸闷痛30余年,加重1天来诊。缘患者30年前于劳累后出现胸闷、心慌,心前区有压榨样疼痛,经休息后可自行缓解,每次发作时间小于15分钟,无头痛、晕厥等症,当时未予心电图等检查,亦未做特殊治疗。1970年曾在某医院诊断为“冠心病”,予双嘧达莫(潘生丁)、丹参滴丸等药物治疗后病情缓解出院。1999年因心前区疼痛发作频繁,在某医院行冠脉造影示右冠状动脉近中段不规则狭窄约85%,行经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)及支架安置术(STENT),术后胸痛症状缓解。患者于2004年因劳累、活动后再发心前区隐痛,伴头晕入住某医院行冠脉造影示回旋支近中段在分出钝缘支后可见99%重度狭窄,右冠脉未见狭窄,血流正常,颈动脉造影术显示左椎动脉完全闭塞,右颈外动脉80%?90%弥漫性狭窄,在回旋支、右椎动脉放置支架后病情恢复良好,胸前区疼痛未再发作。昨晚患者在家阅读报纸时自觉心慌胸闷,心前区疼痛,伴出汗,无向左臂放射感,自服美托洛尔(倍他乐克)、硝酸甘油后症状稍有缓解,今为求进一步系统诊疗收入住院。有高血压病史30余年,平素血压波动在145?175/75?100毫米汞柱,近来服用美托洛尔(6.25毫克,每日3次)、氨氯地平(络活喜10毫克,每日1次)等降压药物,血压控制情况一般。否认有糖尿病、肾病等病史;否认有肝炎、结核等传染病史;否认有外伤史。
症见活动时仍有胸部胀闷感,休息时无特殊不适,无心前区压榨感,无口干口苦,睡眠一般,大小便正常,双下肢无水肿。检查:面色少华,精神疲倦,形体偏胖,双下肢无水肿。舌淡舌体胖大,苔白腻,脉弦滑。查阅实验室报告为:心脏彩超:射血分数(EF)70%,心脏符合轻度高血压改变,考虑左侧椎动脉狭窄改变。
中医辨证,邓氏认为此为气虚痰瘀阻络,治以益气活血化瘀,健脾祛痰。以下两方服用:
方1:淮山药60克,五爪龙30克,党参25克,当归头、白术、云茯苓各15克,姜竹茹、法半夏、田七各10克,枳壳、橘红、炙甘草各6克。7剂。水煎服,每日1剂。
方2:红参10克。陈皮1克。7剂。水煎服,每日1剂。
复诊:患者服药2剂后,精神较前明显好转,心悸较前缓解。舌淡舌体胖大,苔白腻,脉弦偏涩。邓氏认为,继续以益气活血化瘀、健脾祛痰为法,并加强活血功效,在前方基础上加大当归头用量。
邓氏认为,冠心病由于人体正气内虚,加上劳逸不当,恣食膏粱厚味,或七情内伤,以致痰瘀痹阻心络而成。提出冠心病病机与本虚标实相关。本虚主要为心阴心阳虚,标主要为痰瘀。因心属火,阳中之阳,故阳气虚是主要方面。结合岭南土卑地薄,气候潮湿,脾土易受困而聚湿生痰。故邓氏认为南方冠心病患者以气虚痰浊为多见。治疗上主张益气除痰祛瘀,喜温胆汤加党参。对于经皮冠状动脉腔内血管形成术及支架安置术术后的患者,预防再狭窄是个难题。邓氏认为,通过介入可以立即缓和心脉瘀阻,但是本虚仍很明显。气虚血滞,易再成瘀。故对于此患者重视益气扶正,用红参大补元气。