鉴于：

甲方(咨询师):_________________ ,身份证号码：__________________,住址：__________________,联系电话：__________________;

乙方(委托人):_________________ ,身份证号码：__________________,住址：__________________,联系电话：__________________;

鉴于甲方拟担任乙方的心理咨询师，双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规的规定，经友好协商，就甲方在从事心理咨询活动中可能产生的侵权责任问题达成如下协议：

第一条 免责条款

1、1 甲方同意，在接受乙方委托并开始提供心理咨询服务之前，向乙方充分说明其在从事心理咨询活动中可能产生的侵权责任风险，并明确告知乙方在接受甲方服务过程中可能遇到的风险和可能遭受的损失。

1、2 甲方保证在提供心理咨询服务过程中，遵循国家法律法规、行业规范和职业道德要求，尊重乙方的人格尊严和隐私权，不得泄露乙方的个人信息。

1、3 甲方同意，如因自身过错或违反相关法律法规、行业规范和职业道德要求导致乙方遭受损失的，应承担相应的赔偿责任，但本协议另有约定的除外。

第二条 免责声明

2、1 本协议系甲、乙双方自愿签订的具有法律效力的协议，在本协议有效期内，如因不可抗力、战争、罢工、黑客攻击等不可预见、不可避免、不可克服的原因导致甲方不能履行本协议项下的义务，甲方不承担法律责任。

2、2 本协议生效后，如因乙方故意隐瞒真实情况、提供虚假信息或者违反国家法律法规、行业规范和职业道德要求导致甲方不能履行本协议项下的义务的，甲方不承担法律责任。

2、3 本协议生效后，如因乙方自行决定终止或解除本协议导致的纠纷，甲方不承担法律责任。

第三条 争议解决

3、1 本协议在履行过程中，如发生争议，甲、乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第四条 其他条款

4、1 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。

4、2 本协议未尽事宜，可由甲、乙双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

4、3 本协议自签署之日起生效，本协议有效期为____年/月/日至____年/月/日，到期后如需继续合作，双方应另行签订新的合作协议。

甲方(签章):_________________ 日期：_______________

乙方(签章):_________________ 日期：_______________