“证”是中医理论特有的概念，但由于中医传承历史久远，医学流派复杂， “证”的概念并不统-,往往也不够明确。不过，对于“证”的核心含义，在中 医界是有基本共识的，那就是特定结构的症候组合所体现的疾病机理，涵盖病 位、病性、病变转归等多方面的内容。“症候"是“证”的认识基础，“证”是 认识、判断、治疗疾病的根据。因此，要而言之，中医“辨证”在于辨识患者 的症候组合的结构特点;不同的症候组合，体现了不同的病机。 “症候结构”与“证”，二者在内涵上具有同性。 第一节症候与症候结构 一、症候与症候结构的含义 (一)症候 症候即症状，包括患者的自觉症状及医生四诊所获得的全部内容。“症"， 是疾病的外在表象。由于机体自身调节能力的影响，机体生活环境的干扰，各 “症”中包含着偶然的、必然的、变异的、主要的、非主要的差别。 (二) 症候结构 当在临床面对-位患者的时候，仅仅根据单-的症候， 医生通常无法判断 疾病的病理病机。只有全面掌握患者的各种症候表现，对一系列的症候表现进 行去粗取精、去伪存真的分析加工，才能认识其内在的本质。 患者在临床表现出的复杂症候，看似杂乱，实则有内在联系。医生的辨证过程，类似于在头脑中给患者的疾病画图纸一各 种症候就是认识其疾病的基 本材料,而所谓症候结构，就是怎样合理地将各种症候结合看待，串联成一张 能够说明问题的疾病结构图。 由此可见，症候结构是有一定联系的症候群组。中医通过几千年的理论和 临床研究，认识到具有特定结构的症候群组，是有一定模式的，而且这些模式 一般是常见的和稳定的，或可称之为定式。如《伤寒论》日:“太阳病，发热， 汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”就是判断太阳中风证的一个定式。 熟悉并大 量掌握中医经典和临未经验所得的定式，有助于医生更快和更准确地辨识患者 的症候结构。中医教育的传统方法，要求医学生熟读并背诵经典，其中个很 重要的作用便在于此。 二、症候结构的特性 患者临床表现出的每个症候，都只是疾病的表象，散在的症候不足以指 导医生判断疾病和治疗疾病。散在的各种症候能够形成不同的联结组合，被医 生认识和判断，是因为症与症之间具有以下几种特性，这几种特性决定了每个 患者的症候虽然复杂多样，但症候都能够被医生结合起来看待，形成说明疾病 本质的“结构图”。其主要特性包括关联性、结合性等。 (一)症候结构的关联性 《灵枢.本脏》日:“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”后世著名医家 朱震亨在其《丹溪心法》中总结说:“诊于外者，斯以知其内。该有诸内者形诸 外。”那么所谓“诸内者形诸外”具体而言包括哪些内容呢?一般的解读只是模 糊地解释为，患者的外在症候能够体现其内在病机，但是具体怎样把外在症候 与内在病机对应关联，则往往论述不足。 所谓症候结构的关联性，即指患者的外在症候与其内在病位、病性、病 程、疾病突变等方面，有具体的对应关联。而在中医经典如《内经》《难经》 《伤寒论》《诸病源候论》等著作中，对这些具体的对应关联有丰富的和系统的 归纳总结。 1.症候结构关联病位 症候结构与病位的关联，包括外在症候与内在脏腑、经络、表里、气血、 上下等疾病部位(或层次)的对应关系。 如《伤寒论》日:“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”即揭示出“口苦， 咽干，目眩”的症候结构，与之具体对应的病位为“少阳”。 再如《伤寒论》日:“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。”指出患者为 阳明证，而其症候表现为喜忘，屎硬易下而色黑，与此症候结构相关联者，乃 病在阳明血分。 熟悉了症候结构与机体内在的关联性，有些经典论述虽然没有明确指明对 应关系，但应用这种关联性的思路，也能帮助理解经典条文的深意。如《伤寒 论》日:“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多，胃中燥，猪苓汤复 利其小便故也。”其含义乃提示，根据症候判断，其病不在下焦，而重在中上二 焦。仲景紧紧抓住汗多、口渴、小便不利之症候结构，而能明确病邪的部位和 性质。 2.症候结构关联病性 症候结构与病性的关联，包括外在症候对应内在疾病的阴、阳、寒、热、 虚、实、燥、湿、风等不同性质。 如《伤寒论》日:“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或 利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”此症候结构则提示 患者病位在心下，病性为内伤水饮之邪。 再如《伤寒论》日:“阳明病，若能食，名中风;不能食，名中寒。”则是 以能食与否，判断其病邪性质属风还是属寒。与此类似的，太阳病也有一个判 断，根据有汗无汗来判断是太阳中风还是太阳伤寒;汗出所关联的病性是中风， 无汗关联的则是伤寒。这些都是症候结构与病性的相关联。 3.症候结构关联病程 每个疾病都是动态的，在临床上没有一” 成不变的症候。一个常规的疾病发 展过程，或者由浅人深，由表人里、由轻到重，以及由经脉而脏腑、由卫气而 营血等;反之也可以通过患者的自身调节和医药治疗，使疾病由深转浅、由内 而外、由阻塞而疏通、由郁积而宣散等。所以症候结构不是死板不动地与经络 脏腑相关联，随着病程的发展，新出一一个症候，或者消失- 个症候，都可能意 味着症候结构的变化，其反映出的则是内在病机的变化发展。所以医生于临床 分析和辨识症候结构，应当注意它的动态，能够有病程意识，而不要刻舟求剑。 这是中医临床中守方守法和变方变法的重要根据。 如《伤寒论》日:“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气， 腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。”此条讲解的乃是阳明证随着 病情发展，患者出现脉迟、虽汗出不恶寒、有潮热等症候，阳明病而见此数 症结合出现，便是经表之邪欲解的指征了。这就是症候结构与病程关联，医 生要动态地观察和理解患者的症候，辨识出患者的症候结构所反映的病程 发展。 再如白虎汤证，表现为口渴、多饮、尿少，乃是气化不足。然后随着病程 发展，在原有症候基础上又出现了浮肿，表明在气化不足的病机基础上，又出 现湿邪内停，是疾病进步发展 了。 再如《伤寒论》日:“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出谶谶然者，是转 属阳明也。”指出“汗出派谶然”这一症状意味 着症候结构发生了变化，反映病 邪已经由太阳传入阳明，疾病发生了传变。 4.症候结构的突变 前者论述了症候结构对应于病程的动态性，但是临床上的疾病并不都是常 规顺通的病程演变，往往还存在疾病突变。一般症候的出现、消失、转变均有 一个逐渐变化的过程，- .旦突然转化则表示机体内部发生了极其异常的变化， 如实热证发热、便秘、尿黄、面赤、口渴，在病程发展中突然出现手足凉，预 示着阳极则阴。症候结构的突变说明机体内部正邪相争过程中，两种势力的抗 衡形势发生了非同常规的改变。 临床对待症候结构的突变应该重点考虑三个问题:①首先考虑症候的真 假问题。例如《伤寒论》日:“(太阳病)病人身大热，反欲得衣者，热在皮 肤，寒在骨髓也;身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”此条 即在分析寒热的真假问题，医者不可误于表面的假象。病人体表虽似大热但 却欲加衣被，是外假热而真内寒;病人身表虽似大寒，却欲去其衣被者，是 外假寒而内真热也。②考虑病情恶化问题，如回光返照，以及小儿发热时突 然抽搐或者发热突然降温，都说明病情有恶化倾向。③考虑治疗不当所致的 变症。如《伤寒论》日:“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已 而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其 治也。” (二)症候结构的结合性 临床表明，任何种疾病，不会只有一个症(小的外伤如擦破表皮等除 外),绝大多数的患者，其症候都是两个或两个以上结合出现的。症和症相结合 出现，其形式主要有如下几种。 1. 同因并列 症与症所反映的是同一病机在机体不同方面的反应。如《伤寒论》日:“伤 寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。”其中“不大便六七日一发热”乃是 里结病机在大便和身体寒热两方面的反映，此两种症候在患者身上结合出现， 便属于同因并列的关系。 再如《伤寒论》日:“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满...与小柴胡汤主之。”其中“往来寒热胸胁苦满”乃是少阳枢机不利的病机，在表反映 为往来寒热，在里反映为胸胁苦满，此一者也属于同因并列。 2.先后因果 乙症是由甲症的存在而派生出来的。早出现的甲症状引起人体对此症的调 节，而导致出现乙症状，二者之间存在因果关系。如《伤寒论》桂枝汤证:“太 阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。”其中“发热汗出”即存在因果 关系。发热所反映的是正邪交争于表，汗出乃是机体自调节功能为了驱邪外出 (或理解为，为了给身体降温)而发生的反应，汗出是因发热而来，存在因果 关系。 再如《金匮要略》记载“太阳病，发汗太多，因致痉”以及“夫风病下之 则痉，复发汗必拘急”。明确指出痉挛(拘急)和发汗之间的因果关系。 3.反映机体状态 患者在临床表现出来的，除去能够明确病位、病性的症候之外，还有一些 比较模糊的症候，比如精神萎靡、容易疲劳、起居失常、女性月经不调等， 还有舌象、脉象、面色等，从一个综合的层面反映出患者的机体状态。这些 症候所反映的机体状态，构成了患者病机的基调或曰大背景，这些都是辨证 的重要参考;甚至当病情复杂难辨的时候，这些症候会成为最终确诊的关键 佐证。 临床常见的，如精神菱靡往往提示其阳气虚衰，舌苔厚腻往往提示内有积 滞，舌质红点往往提示有热，脉象细弱往往提示气血亏虚等。 4.并存的无关症候 虽然患者的症候多结合为群组出现，但不能反过来说患者的所有症候之间 都有必然的关系。有些患者可能同时患有两种甚至两种以上不同疾病，那么此 患者的症候表现，就各有不同的对应关系。甲症候对应甲疾病，乙症候对应乙 疾病，甲乙两种症候未必能够统一于同.个病机内。比如惠者新近罹患感冒, 同时患有慢性皮炎，那么与皮炎相关的症候和感冒症候就需要区别对待;有些 症候可能存在联系，但有些可能并不相关。虽然中医学有整体论的理论特点， 但也不能盲目夸大整体论，牵强地把所有症候统对待。这个需要医生在临床 上加以注意。 此外，每个患者的体质不同，其基础状态不同，对应的舌脉也都有各自的 特点。有些舌象、脉象、身体状态等表现，主要取决于患者的体质特点，这些 也需要辨别清楚，以免误导诊断。比如有的患者体质壮硕，脉象贯洪大; 有 的患者一贯心率偏低，脉象以迟为主;有的患者精力超常，其精神贯较常人 旺盛;有的患者因体质特殊或身有宿疾，无论何时何地，在特定经脉之上总是存在一些特定的反应。当脉症相左而无法明确其机理的时候，要懂得辨别取舍， 或者做试探性的治疗。中医临床所谓“舍脉从症”和“舍症从脉”，即包括这方 面的情况。 需要特别说明的是，如《伤寒论》等早期经典所谓“脉证”，应指经脉而 言。因为当时诊病所用脉诊法，涵盖全身经脉的循察，而不局限于寸口脉。 第二节症候分析的思维要点 一、思维程序 对于复杂的疾病，为了较快地完成由“症候”到“症候结构”的过渡，为 辨证提供客观依据，临床上常按下列步骤进行分析。 (一)捕捉主症 主症即是主诉，是患者要求首先解决的痛苦。患者的主症有时不是很显 现，要通过分析、挖掘、搜寻才能找到。 1.主症的特性 要对主症进行分析，以帮助判断病位、病性等。如主症是胃脘痛，首先要 寻找痛在上脘、中脘、下脘、脐旁、脐下等部位差异，疼痛部位的差异直接影 响经脉所属的判断。如痛在心下可以判断是肝，胃、心三个脏的问题，痛在脐 上是脾和小肠的问题，痛牵连脐下则可能是肝、肾、膀胱、胞宫的问题。 其次要寻求疼痛的程度是轻、重、阵发、缓发等。 再次要寻求疼痛的性质是绞痛、刺痛、钝痛，喜暖、喜凉，饭前痛、饭后 痛等。 此外还要寻求疼痛是日渐加剧，还是日渐缓解，以及从前治疗的效果等。 2.与主症结合的症状 主症可能引发机体对应的一系列反应， 并与主症- -同出现。医生要善于发 现和把握这些症状，将其与主症结合看待，以辨识相应的病机。如胃院痛者， 出现“不能食，食则加剧”则可以判断病位在胃，病性为实;如出现“能食， 食则缓解”则说明为脾病，病性为虚。 此外还有如“胃脘痛，痛连脊背”属于胃脘部有瘀血;“胃脘痛，痛则呕 吐，吐后痛减”属于食滞胃脘;“胃脘痛伴反酸”则属木郁乘土，肝气犯胃。 (二)展开群症 主症确定之后，基本上能确定主症的病机指向哪儿个脏腑或哪几条经脉， 这时要围绕主症将与主症有直接联系的兼症收集起来。如胃脘痛~症，兼症为 反酸、胁痛，属肝胃不和;兼症为呃逆，则属胃气上逆;兼症为胸闷、腹胀， 则属脾虚不运。或如发热，伴有有汗、口渴、尿黄组兼症，属热盛;不渴， 属阳虚;伴小便清长，属肾阳虚。 展开各症时，要注意各症出现的时间顺序和联系，以及各症的程度和变 化。如胃痛，吞酸的有无、轻重，呃逆的频、疏，有无腹胀、胁胀，大便的秘 结或稀溏，以及舌苔、脉象等。这个阶段还可复查下主症是否属实。另外 还要注意，兼症不包含宿疾重发，如胃痛患者，原有肺脾气虚,此时又发咳 嗽，咳嗽就不属于胃院痛的兼症。所以宿疾重发的情况以及治疗过程也应全面 搜集。 总之，要尽可能把症候搜集全，把全部症候^罗 列清楚，才能保证认识 的全面性。 (三)确定症候结构 任何症候都分属某几条经脉及脏腑，经过前面两步工作，就可以将发生的 症候按先后顺序及内在联系归纳分类了。分析各症的内在联系和各种影响条件， 把主症和与之密切联系的群症归属于相应的经脉、脏腑，进而把群症看作一个 整体，建立起“症候结构"的概念。主要的思维过程如下。 1.症候归纳，建立结构 将属于同一病机来源的症候进行归纳，形成具有内在联系的症候结构。 如咳嗽一症，《素问.咳论》日:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”如何判 断一个咳嗽的病机属性呢?主要看其症候结构。如咳嗽伴恶风寒、流涕，属于 手太阴肺经病;如咳嗽伴腹胀、腹泻、乏力，则属足太阴脾经病;如咳嗽伴喘， 动则喘甚，就属于足少阴肾经病。 2.分别病机，差异剥离 将属于不同病机来源的症候进行分析剥离。 比较复杂的疾病往往间杂有两种或两种以上的病机过程，在整合群症时要 将二者剥离出来。如患者以头晕为主诉，兼见乏力、胃痛、口苦、尿频、脉数， 在这组群症之中可以分析剥离出以下三个症候组合与相应病机来源。 ①头晕、乏力、胃痛一脾虚。 ②头晕、胃痛、口苦、脉数肝胆热。 ③头晕、乏力、尿频肾 虚。 三者如何分主次，需要进步分析。 第一，要看哪个症候更为突出，这时需要对主症的性质、程度、属性进行 再次的甄别确定。 第二，对主要兼症进行追问，如尿频是否伴腰酸、遗精、盗汗;胃痛、口 苦是否伴有两胁胀痛等。 建立起症候结构之后，结合脉症和经络诊察所获得的变动经脉，即可 确定疾病属于何经及脏腑所属，确定了病变经脉，就可以进入选经治疗的环 节了。 但在临床中需要注意，病机较为复杂的疾病，往往会见到两个以上的症候 群，如外感病合并脾胃虚弱，偏头痛合并失眠多梦等。这种复杂的情况，需要 先将病机不相关联的症候进行剥离，分离出两组或两组以上症候结构，并结合 经络诊察进行分析，从而能够较准确地认清疾病的病机，提高诊断的准确性及 治疗的效果。 二、常见思维误区 (一)“辨证”误认为“辨症” 许多医生在临床误把病症当“症候结构”来分析，以“有是症用是方”的 思维指导治疗。实际上对于任意一个具体症候，是无法判断其病理病机的。比 如腹泻，病因就有受寒、湿热、紧张、中暑等很多种，临床须对腹泻发生的时 间、性质、程度及与其他症状之间的关系进行细致辨析。因此，在没有辨清某 症的症候结构时，绝对不能针对单纯的症状进行处方。 在针灸临床中流行很多所谓治疗头痛、咳嗽或腰痛、落枕的特效方、特效 穴，这种“辨症”施治的做法忽视了中医症候理论的运用，模糊了症候之间的 联系和发展规律。 (二)“辨证”的泛化现象 中医辨证论治是将各种症候的内在联系进行辨析，抽象出代表病机特点的 主症的结构。但在中医临床中却往往出现将辨证泛化的现象，利用中医的整体 观念及普遍联系，以“辨证”而海阔天空，空洞谈论病机，令人莫衷一是，把 辨证看成不可捉摸的“理论”，把辨证当作诡辨的游戏，甚至有人把它看成是中 医大夫的“护身符” !这种弊端是传统中医所反对的。 如果我们认真结合临床实践，考查辨证理论，就应该坚信中医既有其严谨的理论逻辑和实践依据，也有其历史的局限性，在探讨辨证理论中必须加以澄 清和补充。这也是我们继承和发展中国传统医学理论应该遵循的原则。