前不久，骨科专家发表了一篇《作为骨科医生，我必须告诉所有女性这个真相》的文章，文中提出了一些观点表示：女性的膝关节炎，由于在远古时代，女性大多是负责家庭事务，经过几千年的进化，最终女性的膝盖没有男性的强，因此就不适长跑等超负荷的运动。这个观点与笔者和致病原理都不一样。

一、女性的骨关节炎发病率比男性高？多项研究发现确实如此

在临床上很多疾病都有明显的性别差异，比如，骨关节炎也是如此，骨关节炎是一种以关节软骨慢性退变为主、继发关节缘骨赘和滑膜慢性炎症为特征的慢性疾病，好发于手部、膝关节和髋关节等处，多项流行病学研究的结果均显示女性骨关节炎的患病率高于男性，如2014年牛津大学的一项观察320万人的研究结果就显示[1]：从45岁前后开始，女性各个部位关节炎的患病率均高于男性，其中以75岁时膝关节炎的差别最为显著，女性患病率可接近男性两倍（图1）。

图1. 按性别和年龄划分的患病率，纵坐标为每千人患病率，横坐标为年龄，黑色为膝关节炎，绿色为手关节炎，红色为髋关节炎，短虚线为女性，长虚线为男性

二、骨关节炎的产生只是因为“磨损老化”？并没有这么简单

文章中说：骨关节炎的原因“简单点说，就是膝关节因磨损老化而出现了不舒服”，虽然为了便于读者理解，科普需要进行适当的简化，但这里未免也简化得太过头了。关节炎不能简单地看成是关节的 “磨损老化”，因为关节不仅在结构上十分复杂，还存在着生理状态下的组织再生和病理状态下的渗出、积液和炎症等变化，其机制迥异于机械制造零件“磨损老化”而导致的性能下降。《柳叶刀》杂志2015年的一篇关于骨关节炎的研讨综述[2]中就谈到：“骨关节炎曾被认为是单纯的机械性软骨退行性病变，但现在人们已认识到它其实是影响整个关节的复杂病变，而基质蛋白酶（一类可以分解软骨中胶原蛋白等成分的酶）的激活在其中起着关键作用”（图2）。

图2. 正常关节（左）与骨关节炎（右）时的关节结构与分子信号通路，可见骨关节炎时发生了多种复杂的微观改变

三、女性比男性更易患骨关节炎是分工不同导致的进化差异？完全不是

这篇文章还有一个很有趣的观点，那就是“女性大多只负责采摘和家庭事务，不需要像男性一样长途奔跑捕猎。这种性别的分工经过千百年的进化，最终使得女性的膝盖远比男性脆弱的多。”这个观点是真的吗？

首先，“分工不同引起进化差异”本质上是一种 “获得性遗传”的说法，最早是由法国学者拉马克在19世纪提出的，该理论认为生物体发生变异的原因是由于环境影响和器官用进废退的作用，而且这种变异是可以遗传给后代的，如果打个比方，就是长颈鹿之所以脖子长，是因为它们从祖先到现在都一直努力伸长脖子努力吃高处的树叶，在这种不断地持续锻炼下，脖子就越变越长。今天的进化论已经抛弃了“获得性遗传”的观点，而认为进化是由“自然选择”造成的，还是用长颈鹿来打比方，那些脖子天生就稍微比同类长一点的长颈鹿祖先，更容易吃到高处的嫩叶，在饥荒时更容易存活下来，经过无数次这种筛选，才有了脖子长长的现代长颈鹿。不仅如此，“获得性遗传”从未在高等动物中得到过验证，只有在线虫等低等动物中有少量实验报道可能存在类似“获得性遗传”的现象。

其次，如果我们相信“分工不同导致女性更易患骨关节炎”，那显然可以推论出“如果两性之间没有分工差异，那么就不会有骨关节炎患病的性别差异”，是不是这样呢？根据人类学家的研究，在哺乳类中存在与人类类似的性别差异性社会分工的只有黑猩猩一个物种[3]，而在旧大陆（欧洲、亚洲和非洲）猴类和大型猿类等灵长类动物中均可以观察到自发性绝经现象[4]，而和骨关节炎好发于更年期后绝经女性一样，在多种年老后出现绝经现象的灵长类中均可观察到骨质流失症状[5]。用一句话概括就是：骨质疏松与性别差异有关，而与不同性别的社会分工无关。

那么，性别差异是如何使女性更易患骨质疏松的呢？在生物的骨骼中存在成骨细胞和破骨细胞，成骨细胞是骨骼的“建筑师”，而破骨细胞则是“拆迁队”，它们的不同工作状态影响着骨骼的重塑过程（图3），青少年时期破骨细胞不断拆掉旧的骨骼结构腾出地方，而成骨细胞以更快的速度把骨骼建造得更粗更长，成年期两种细胞的工作速度大致平衡，而老年时成骨细胞活跃度下降，就出现骨质流失现象。女性的雌激素对破骨细胞有抑制作用，绝经后雌激素水平降低，破骨细胞数量增多、寿命变长，因而更易患骨质疏松[6]。

图3. 破骨细胞和成骨细胞参与的骨骼重塑过程，图片引自www.york.ac.uk

四、女性不应该进行下蹲或举重锻炼？南辕北辙

比起发病机制，我们还是更在意对疾病采取什么样的预防和干预措施最为正确有效。这篇文章提出：对于女性“所有的运动都建议在膝关节尽可能小负重的情况下进行”、“不建议进行跑步机上的慢跑，或者膝关节有负荷的功率自行车训练等”、“禁止采用下蹲，甚至负重下蹲的方式”。而实际上这种观点是与目前运动医学界的主流共识背道而驰的，由美国疾病预防与健康促进办公室主持制订的2008版美国国民锻炼指南（Physical Activity Guidelines for Americans）中，在“运动的多种益处”中用专门一段明确指出：跳跃、跑步、健走及举重等活动，可通过对骨骼施加压力促进骨骼生长和健康[7]。虽然最新版的指南还在修订当中，但在指南制订委员会的官方网站（https://health.gov/paguidelines/guidelines/）上有着他们的最新意见：无论对于成人还是老年人，每周至少两次包括举重在内的肌肉锻炼都是推荐的运动方式，而指南中并无任何建议对女性进行上述锻炼提出限制性意见。不仅如此，2014年由国际骨关节炎研究协会（OA Research Society International ，OARSI）发布的膝关节骨关节炎非手术治疗指南[8]中，十个国家组成的专家组对相关文献的总结意见是：对于膝关节炎患者，进行包括负重和非负重锻炼在内的力量练习，对于缓解疼痛、改善关节功能均有着正面作用（图4）。

图4. 力量锻炼对膝关节炎的收益和风险评分，红色为风险，蓝色为益处，横条越偏向右边，说明益处越大、风险越小，可见无论对于哪种类型的膝关节炎患者，力量训练的益处都显著高于风险

回顾全文，我们不难发现，女性易患骨关节病的原因是女性自身的生理特点，和性别分工以及进化并没有直接关系，为了骨骼健康，不仅不应盲目惧怕“伤膝”而排斥包括举重在内的运动，反而应该提倡合理、科学的力量锻炼。提出新的观点是好事，但是应当有充分的科学证据进行支撑，如果只是突发奇想而把假说当成定论，那就违背了现代医学强调客观和证据的精神了。