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1【四物汤组成】
2【四物汤方歌】
3【四物汤方解】
4【四物汤主治】
5【四物汤医案】
6【医案分析】
7《邓中甲方剂学讲稿》中关于四物汤的论述
7.1主证分析
7.2治法
7.3方解
7.4配伍特点
7.5运用
7.5.1辨证要点
7.5.2使用注意
8附方 桃红四物汤
【四物汤组成】
熟地黄12g当归9g 炒白芍9g川芎6g
【四物汤方歌】
四物地芍与归芎，血家百病此方通，补血调血理冲任，加减运用在其中。【四物汤方解】
营血虚滞证表示血虚以及血行艰涩、停滞之意。本方中熟地滋阴养血填精，白芍补血敛阴和营，当归补血活血调经，川芎活血行气开郁。四物相配，补中有通，滋阴不腻，温而不燥，阴阳调和，使营血恢复。
加减法
1．若痛经，可加香附12克、延胡索10克，
2．兼有气虚者，加入党参18克、黄芪18克，
3．若血虚有寒者，则加肉桂粉4克、炮姜4片，
4．若出现崩漏，则加入茜草根8克、艾叶10克、阿胶10克。【四物汤主治】
营血虚滞证。心悸失眠，头晕目眩，面色无华；妇人月经不调，量少或经闭不行，脐腹作痛，舌淡，脉细弦或细涩。【四物汤医案】
李某，女，27岁，2005年12月4日就诊。自产后1月来，大便干燥，数日不解，解时艰涩困难、肛门疼痛，腹无胀痛。口干夜甚，食欲正常。舌淡红，苔少，脉细偏数。此属血亏阴虚之症，治以养血滋阴，润肠通便。处方：当归20g，枸杞10g，熟地10g，生白芍15g，川芎6g，肉苁蓉10g，柏子仁10g，麦冬10g，元参10g，大黄6g。连进4剂，诸症均除，随访半年，无复发。 （摘自《中国医药导报》）【医案分析】
产后多虚（血虚），产后多瘀（瘀血），产后风寒湿热均易乘虚而入（保养失当），这是产后病的三个最主要、最常见的方面。患者产后“大便干燥，数日不解，解时艰涩困难，肛门疼痛，腹无胀痛”，极有可能就是血虚失润所致，这也是产后很常见的血虚性便秘。“口干夜甚....苔少，脉细偏数”，这是较明显的阴虚了。阴虚应该“舌红少苔或无苔、脉细数”，为何本患者“舌淡红”呢？阴虚该舌红，血虚却应舌淡，二者都存在，舌为何色就要看二者的比重了。本案舌淡，看来还是偏于血虚的。
治疗自然是养血、滋阴、润肠。实际上一药即可一当归。当归既养阴血，又润肠通便。大家别忘了，凡养血药均可养阴（反过来却不行）。所以，当归养阴、养血、润肠，身兼三职，单味30~50g即可。当然，养血、滋阴、润肠三方面分别选上对应药物亦可。
作者用四物汤养阴血，加枸杞、麦冬、玄参助养阴，肉苁蓉、柏子仁助润肠（肉苁蓉还养肾精），又加少量大黄助泻下。方向非常明确，4剂而愈。对于本案用大黄，笔者持保留态度，第一，这是纯虚性便秘。无水舟停，一旦水足，舟不摇而自摇，无须攻下；第二，本方润肠通便药已是甚多，当归、肉苁蓉、柏子仁，对于产妇虚人，这已经足够了。别小看当归的润肠作用，曾治一脾虚大便偏软的人，用当归10g竟然拉肚子。也别小看肉苁蓉的润肠作用，其50g单用治老年肾亏便秘，效果也是很快的。当然，作者只用大黄6g，应也不至于有什么伤害。在这里讲这么多，只是提醒同学们，虚人便秘的治疗，注意不可以攻为主，以免病情反复及陷入恶性循环。气虚便秘者也是如此。
——本文摘自《方剂学案例分析》《邓中甲方剂学讲稿》中关于四物汤的论述
四物汤 一类方 《仙授理伤续断秘方》主证分析 营血虚滞 血虚不荣 头昏目眩，面色无华，心悸失眠，唇淡甲枯，舌淡脉细或细涩
妇科 冲任虚损 血海空虚，经水缺乏，经少或闭经
冲任不固，胎动下血，漏下
血行不利 月经不调，膝腰作痛
基础方，四物汤。历来把它看作是养血调经的一个基础方。从养血来讲，它的证候反应出的病机是血虚血滞，所以在八十年代开始出了一些地方教材，写到四物汤，往往说它病机是营血虚弱，从五版写到营血虚滞，这个比较准确。以后一般都这样沿用下来了。另有一些偏区的地方教材，我看到还有营血虚弱，说针对血虚证。实际上它的证候这种虚滞，有血虚血滞这个特点。看起来血虚血滞是分开的，各自孤立的两个概念，临床上实际上这种情况很多，因虚致瘀了。就相当于自来水管里，血脉当中，血液不通，自来水管里水少了，水少了，你看都会流出黄水来，最后流出水垢水锈了。血也是这样，因虚往往导致血滞，血虚引起血滞。所以四物汤不是单纯补血，它是补血和血，补血活血两者的结合。所以从表现来看，它主要反映了心肝血虚，侧重在肝藏血不足。这是虚的方面。
肝血不能上容荣头面，头昏目眩，面色无华，心悸失眠是肝血不足，不能涵养心神，有心血亏虚的表现。心悸失眠，心悸，血不能涵养心体，失眠，血不能涵养心神，心体失养，心神失养的表现。唇淡甲枯还是表现在血虚，或者肝血，肝主筋，其华在爪，失去肝血濡养，可以出现口唇淡或者前面说面色无华，都是血虚表现。甲枯往往是血不养筋。舌像脉像也反映出一种血虚血滞的状况，所以四物汤主治当中，围绕营血虚滞。这是一般的血虚见证。
妇科方面主要涉及到月经，所以说它是调经的基础方。月经方面体现了一种血海空虚不足，冲任虚损，冲为血海，任主胞胎，妇科方面如果说阴血不足，冲脉不充，就可以血海空虚。造成月经匮乏，月经量少，甚至于经血无源，造成闭经。
冲任不固，造成胎动，下血，漏下，所以血虚之后，可以血滞，血滞，瘀血可以导致出血，血虚之后气必少也。也能反过来加重气虚不固。所以这个是由于血虚之后，可以继发引起，血虚引起血滞，当然血行不利可以造成月经不调里面，夹有血虚，夹有血瘀的这种不调，以及不通则痛。偏虚证的痛经。
整个病机围绕的，不管全身性的心肝血虚，或者妇科血海空虚，都是一种血虚兼血滞的表现。治法
补血调血(和血)。
既然病机是血虚兼有血滞，那不仅仅要补血，还要调血，调有调畅的意思。补血和活血相结合，人们往往叫它和血。当归是比较典型的一种和血之品，当归被认为能和血，因为它既能够补血，又能够活血，这个方是一种补血方面的基础方。反映出一种基本的配伍结构，养血方面基本配伍结构。方解 君 熟地 补血填精
臣 白芍 滋阴养血
当归 补血、活血
佐 川芎 活血、行气
一般认为熟地为君药，这个方灵活运用，原书里原来说过是作君药的量大。比如熟地用四两，那这个芍药用它的一半，当归川芎再一半，它灵活的。因为这个方出在很多书里面，用法不同，但是看起来很多药都可以当君药，当君药量就要大，功效侧重点就变化了，所以我们从补血角度的安排君、臣、佐、使，熟地当君药是大家比较公认的。它补血填精，既能够补血，甘温，又能填精补髓，精血互相转化，肝肾同治，芍药当归，共同点都能养血，还都能止痛。这里芍药，益阴养血，当归补血活血，能够增强熟地的养血作用，而且使读熟地补血的同时，体现通补，补而不滞。川芎做佐药，它不能直接补血，如果血瘀，瘀血不去，新血不生，这个角度，血瘀引起血虚，川芎也用来治疗，但这里主要的是活血行气，血中之气药。
这四个药，古人当归、川芎的活血，认为是血中之气药，熟地、白芍认为是血中之血药，以补养为主。所以配合起来，围绕这个补血功能，那是补血活血并用。所以考虑比较全面。这是一般君、臣、佐药。基本结构的分析。
我们说它这个方又是个调经的基础方，月经不调，不外乎比如血虚为主的，血瘀为主的，或者痛经。当归是调经要药，月经不调可以当归为君药，那它的量就相对大一些，芍药、川芎作为臣药，因为都能帮助它调经止痛，因为熟地养血，做为佐药了。
这个方还可以用于活血化瘀，成为活血化瘀的基础方，里面的主要结构，加上桃仁、红花，桃红四物就是活血化瘀的基础方。如果用来做为化瘀的话，川芎可以作君药。当归、芍药可以做为臣药，白芍改赤芍。川芎、当归、芍药这是后来用于活血化瘀一种很基本的药物。熟地，考虑活血不伤新血，量减少，作为一个佐药。这又是一种结构。
用于血瘀引起腹痛，要止痛，芍药可以做君药，擅长于缓急止痛。川芎、当归增加它止痛作用，那地黄也可以做佐药。
所以针对血病的不同情况，汪昂说，四物芍地与归芎，血家百病此方通，灵活运用，安排君、臣、佐、使，灵活运用用量，过去有些人认为，谁当君药、臣药、佐药，君臣之比二比一，臣佐之比二比一，有这样的看法，这个太机械了。但总体呢，以哪方面功效为主的，哪个作君药，那它量就应该大，这是方义分析。所以不是固定谁作君药。如果用于补血作为基础方，当然熟地做君。 >
至于说到四物这个名称，有人认为四物的物，古代是一种四类的意思，不同类。认为这四个药都是血分药，都入肝经，但治疗方向，各是一类的代表。四物汤是四类结合在一起。要灵活运用，不是固定的。有这个看法，所以像这个方里利用的地黄、芍药的相配，当归、川芎的相配，这类都是在历来一种配伍基本结构，围绕这养血、活血、止痛、调经这几个方面。它各有特长，要灵活结合运用。这是四物汤的方义分析。
这里，供一个参考，就是说四物汤在运用不同情况下，作为主要药物和它这种主次的安排，前面讲的血虚，血瘀、血滞或月经不调，或者腹痛为主的。那君药就可以采取不同，后面相配，就有这个安排秩序。主次程度的一个不同，这是做为参考。 主治 君 臣、佐
血滞 川芎 赤芍、当归、熟地 (活血不伤血)
血经不调 当归 偏虚：熟地、白芍、川芎
偏瘀：川芎、赤芍、熟地
腹痛 白芍 偏虚：熟地、当归、川芎
偏瘀：川芎、当归、熟地
汪昂：血家百病此方宗
所以在方义分析上君、臣、佐、使，以血虚为主的一个标准君、臣、佐、使的安排。其它灵活运用，这个应该在教学中强调的。配伍特点
补血而不滞血，行血而不伤血，温而不燥，滋而不腻。
原方从安排用量来看，是补血为主的，历代的医籍当中有的四个药各等分，有的熟地八两，芍药、当归四两，川芎二两，也有这样的。也并不统一。各个时代的医家根据自己的用法，来确定用量。但是他都有这样的主次。所以用于补血而不滞血，行血而不伤血，全方偏温，温而不燥，滋而不腻。因为它配了川芎、当归。现在，比如比较滋腻的熟地，很多都是用砂仁拌了，本身能够减少它的滋腻的特点。有时候比如我们习惯开个熟地，里面开上五分砂仁同用，可以减少它的滋腻的程度。便于服用久一些。否则熟地为主的方，吃一段时间他就受不了，气滞作胀了。所以要注意，它补而不滞，滋而不腻。运用辨证要点
面色无华，心悸头晕，唇甲色淡，舌淡脉细，为调经、补血的基础方。
以基础的血虚见证为运用基础。也就是说不管是用来补血，用来调经，他应该有基本的血虚见证，血虚型的。面色无华，心悸头晕，唇甲色淡，舌淡脉细，这些都是常见的心肝血虚的最基本表现。使用注意
阴虚发热及血崩气脱等证，不宜使用。
四物汤的附方，今天要重点提示一下，桃红四物汤。附方 桃红四物汤
因为桃红四物汤后来成为一个活血化瘀的基础方，因为从它的结构，加了桃仁、红花以后，全方侧重于活血化瘀了。相对活血力量大了。川芎、芍药(桃红四物用赤芍)、桃仁、红花，加当归，特别是川芎、赤芍、桃仁和红花，后世就成为王清任的四大金刚了，王清任一系列的活血化瘀药，从产生的机率来讲，川芎、赤芍、桃仁、红花最多。他还具体谈了这四个药的一些特点，这就是从桃红四物汤来的。结合当归，或当归尾以后，他这种结构用得很多。也就是说活血化瘀力量很好，效果很确凿。这时候，地黄在里面就起到活血不伤血，改为生地以后，对于血瘀化热，它不但可以使活血不伤血，有养阴补血作用，而且它还可以清血热。所以桃红四物汤就成为又一个活血化瘀的基础方。这个附方，本身又形成一个基础方了。很重要，要重点提示。
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