导读：作者回忆的这位“柴胡先生”的故事真是太精彩了，小柴胡汤被他如此运用，简直是出神入化啊！这里面有好多应用心法，真是值得我们一读再读。 作者说，“我常想，我们与其在高楼深院中研究小柴胡汤的适应证和应用方法，寻章摘句探讨柴胡是否“劫肝阴”这类课题，陈陈相因，了无新意，倒不如到临床中去摔打磨练，去亲证它的应用，从而解开心中的疑窦，领悟其中的真谛。”与各位中医人共勉。 漫话“柴胡先生” 业师朱则如先生是江苏泰州名医，上世纪六十年代，我有幸获其亲炙，无论是利用星期假日去先生府上求教，或者是随师实习抄方，耳濡目染，获益良多。 先生温文儒雅，沉静寡言，精于思，慎于行，然学识渊博、辨证精当、选方贴切、用药灵巧、出神入化。偶听先生析医论理，寥寥数言，俱见精义，大有古人“夫子不言，言必有中”之风。 先生精研典籍，于《伤寒论》致力尤深，擅用小柴胡汤，有“柴胡先生”之美誉。爰就见闻所及，略述其心法一二。 首先要说的是，朱师特别注意去找辨证的关键和运用小柴胡汤的切入点。先生平昔诊务繁忙，每日门诊量以百号为限。患者多系慕名而来，疑难杂症亦复不少，工作压力很大，然而他从容不迫，应付裕如。 应诊时他望色、闻声、切脉、察舌，耐心倾听主诉，有目的地进行问诊。患者陈述病史、症状，有时杂乱无章，他能敏锐地找到辨证的眼目，当机立断，对症发药。 一男性患者发病二三日，以发热、呕吐为主症前来求诊，先生通过问诊知其口苦，当即疏予小柴胡汤（去人参）。三日后复诊，知其药后呕吐即已，身热渐退，惟巩膜及周身黄染，尿色深黄，两胁胀痛，转予大柴胡汤加茵陈。 服药一周，黄疸渐次退清，遂弃柴胡剂，改用健脾和中、养血柔肝之剂善后。 患者证属黄疸，早期黄疸尚未显现，但发热、呕吐、口苦，一派少阳枢机不利、胆胃逆行之象。故用柴胡祛半表之邪，黄芩清半里之热，半夏下气降逆，恰合病机。药后热退呕止，但黄疸症情毕露，兼见两胁胀痛，乃系肝郁不达、胆道不利之象。仍用柴、芩和解达邪，枳、芍破结缓痛，茵陈利胆退黄，转方用药合于法度。 一般说来，发热、呕吐是运用小柴胡汤之重要着眼点，所以《伤寒论》有“呕而发热者，小柴胡汤主之”之明文。但“呕而发热”可见于多种证候，并不具有特异性，与诸多证候鉴别之要点在于“口苦”与否。盖“口苦”乃胆热上蒸之象，才需要用苦泄之品。《伤寒论》中说：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”与这些条文合参，小柴胡汤证不难辨析。 关于柴、芩用量的比例，朱师一般柴胡用三钱（9克），黄芩用二钱（6克）。有些医家囿于“柴胡劫肝阴”之说，柴胡用量太小，他以为药量不足则药力不逮，不易建功。 其次，朱师心目中没有伤寒、温病的鸿沟，他治疗湿温病照用小柴胡汤。当湿热迷漫三焦，出现寒热起伏、胸胁苦满、心烦、呕逆、纳减、口苦、溲黄等见症时，用小柴胡汤的机会就出现了。 这时他特别注意望舌，如果舌苔白腻罩黄，他就会成竹在胸，果断地运用此方。我体会到他注意看舌苔，是得益于《伤寒论》“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”之条文。他说这样的舌苔说明湿浊壅遏，需要“宣”。如果舌上无苔，或仅有一层薄薄的苔，即使具备其他的适应证，他就会说小柴胡汤“用不进去”。 一个“宣”字，非常质朴，却把小柴胡汤疏达腠理、开泄三焦、调畅气机、分消湿浊的机理形象地表达出来了。 斯时他常用小柴胡汤去人参、姜、枣，加入桔梗、枳壳、瓜蒌皮、茯苓、藿香、郁金、冬瓜子等。一般服几付后苔腻渐化，高热下挫，即从上述方药中去柴胡，加入苡仁、杏仁、白蔻仁、豆卷、滑石之属，以宣展气机、清化湿热，回归到治疗湿热病常见的路数上来。这样的疗法相当成功，确实缩短了疗程。 在湿温后期，正气虚馁，余邪未净，低热持续不退之际，犹如灰中有火，慎防反复，蛮补、妄攻，或过分清利均为所忌。朱师主张用药要“空灵”，他别出心裁，常用蝉衣伍蚕沙，配合白扁豆、茯苓、郁金、佩兰、生谷芽、荷叶等醒胃和中之品，以祛余邪，养正气来复，收到很好的效果，真令人叫绝。 我姑父王德成略知医，他生前告诉我一则有关朱师运用小柴胡汤的趣闻，因其亲身经历，故真实可信。 上世纪四十年代，某年他患温热病，当地某中医处予小柴胡汤，连服十余日，身热不退，急请我祖父朱禹枚诊治。我祖父是当地名流，且是一位儒医，诊毕，观其舌，光红无苔，索前医之方观之，惊曰：“此证为小柴胡汤所误也！”遂处予白虎加人参汤以救其逆。数剂后诸恙均已，从此他对小柴胡汤深怀芥蒂。 后来他罹患湿温，经当地中医辗转治疗乏效，遂远道延请朱师出诊。不料朱师诊后偏偏开了一付小柴胡汤，这使他大为不快，但囿于朱师的声望和延请的不易，勉强服了一付就不想请先生再为复诊了。然而朱师对他的婉拒并不介意，翌日清晨辞行时对他说：“您不想服我开的药方无妨，但能否让我再切一下脉象？”我姑父欣然应允。于是朱师再次为他切脉、望舌，并询问了服药后的反应及症状，说：“其实您的病已开始退了”。言罢驱车返里。 事后果如朱师所言，他的病情日渐好转，后经养息，病证竟告痊愈。这一医林往事更增加了我对朱师的崇敬之情，也使我明白了一个基本的道理，医家的成名绝非偶然，这与个人的素质是分不开的。谦虚好学，不尚空谈，从实践中不断总结成败得失，精益求精，才能一步步走上成功之路。 再者，朱师应用小柴胡汤是随证加减，绝非拘泥不化。该方中的人参，他一般用党参代之，偶尔有用沙参者，多因气阴不足之故。其他如口渴去半夏加天花粉，胁下痞硬加牡蛎等，悉遵仲景成法。若呕而兼渴者，朱师尝半夏与花粉并用。 他治疗渗出性胸膜炎，凡证见恶寒发热、咳嗽气急、胸胁胀痛者，径予小柴胡汤出入，口渴加天花粉，复入桔梗、枳壳以利胸膈气滞，川楝、郁金、当归须、丝瓜络（红花水炒）、玫瑰花等通络定痛。一般服二三付，身热即退，再服一周左右，胸水逐步吸收，转予旋覆花汤（茜草根代新绛）加入疏肝理气、通络止痛之品以善后。 小柴胡汤退高热、祛饮邪获得佳效的事实，印证了仲景所谓服此汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”之说，因为饮属阴邪，照理当予“温药和之”，焉有用黄芩、花粉之理？然而“上焦得通”，源清则流洁；“津液得下”，气化则饮消，为医者岂能偏执一端。 无独有偶，当时泰州的另一位名医徐汉江先生治疗渗出性胸膜炎亦喜欢用小柴胡汤，不过他见到“口渴”，加用的不是天花粉，而是生地。根据我个人的观察与体验，觉得小柴胡汤加生地的疗效绝不逊色。足见医家各有所长，为学者不可有门户之见。 “文革”期间，我在家乡应诊，一名赵姓青年农民，患渗出性胸膜炎，曾用青、链霉素治疗数日，不见效果，转请我用中药治疗，症见寒战、高热，咳嗽气促，胸胁胀满，痛楚殊甚，不能平卧，舌苔垢腻，脉弦数。当即予小柴胡汤加生地，一服而高热即退，惟胸胁胀痛、不能平卧不见缓解。 知其胸膈饮积殊甚，乃自制控涎丹（甘遂、大戟、白芥子）为细末，先服1克，二小时后未见动静，旋又服1.5克，一小时后即欲更衣，顿时泻下稀水若干，周身汗出欲脱，嘱其糜粥自养。俟后胸痛、气急迅即缓解，诸症一泻而瘥。二方功用之神奇，非亲历其境者难以置信。 朱师用小柴胡汤真正做到了当用则用，不当用时绝对不用，体现了他严谨的医风。他告诉我，在上世纪五十年代，某年，他应邀到镇江出诊，事缘某夫人胁痛、低热长期不退，曾先后请当地两位颇有名气的中医治疗，未见疗效，特专程请朱师诊治。 二位医生私下议论，“柴胡先生”来了，大概要用小柴胡汤。讵料朱师诊毕，竟开了一张看似轻描淡写的处方，药用桑叶、菊花、双钩藤、黄芩、北沙参、石斛、炒川楝、广郁金、玫瑰花、甘草。服药三付，低热即退，胁痛亦除。 病家设宴为朱师送行，并邀二位医师作陪，席间畅叙，切磋医术，话题又是小柴胡汤的应用。一位医师说：“胁痛、发热，我们因胆怯未用小柴胡汤，先生擅用此方而不用，何也？”朱师答道：“我见其舌上光红无苔，小柴胡汤用不进去，虽有胁痛、低热，只宜清泄肝阳、养阴和络。”二人叹服。从小柴胡汤的疏达到桑、菊、钩、芩之清泄，先生的权变，可见一斑。 在朱师的指导下，我如饥似渴地读过一些名家的《伤寒论》注释，又在临床揣摩朱师运用小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、四逆散等方的“诀窍”，在随师门诊时一见到这些病证出现，我就毫不迟疑地把处方开出来了。朱师看到我的领悟，常报以会心的微笑。 转眼间四十余年过去了，朱师也在1991年遽归道山，但当年随师学习的情景宛如发生在昨日，是我脑海中抹不去的记忆。 我常想，我们与其在高楼深院中研究小柴胡汤的适应证和应用方法，寻章摘句探讨柴胡是否“劫肝阴”这类课题，陈陈相因，了无新意，倒不如到临床中去摔打磨练，去亲证它的应用，从而解开心中的疑窦，领悟其中的真谛。 【本文原载于《中医杂志》2006年第12期
