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癌症患者是不是越来越多了?

「感觉最近得癌症的人越来越多了」,不管是在网上网下,跟朋友同事聊天时,大家都常常有这样的感慨。于是笔者终于下定决心,想找一找相关的数据,来看看大家的感觉到底靠不靠谱。

这是个很有意思的问题。以为这东西一搜就得,结果搜了半天也没找出来一篇像样的文章。多是对单一年度的癌症发病情况的总结和年鉴,缺少长期的趋势分析。

找来找去,最后终于在 Globocan 2012 [1] 找到一些数据。

在癌症发病率上,Globocan 采用了世界人口标化率(age-standardised rate,简称 ASR)的概念。

这是因为,癌症是一个和年龄强烈相关的疾病,而随着社会的发展,不同年龄的人口比例也在迅速变化。尤其是像中国这样的国家,人口在不断老龄化。

为了让癌症的发病率有可比性,就要用一个比例固定的虚拟社会作参照,把发病率转换成这个「标准」社会下的发病率。

图 1 男性的癌症总发病率(红线是中国)

图 2 女性的癌症发病率(红线是中国)

癌症患者是不是越来越多了?
(图片来源网络,侵删)

很明显,中国男性癌症的发病率虽然下降不多,但从 1980 年代末到 2006 年一直下降 ,而中国 女性的癌症发病率则基本持平。

具体到每个癌症上,数据表明,在中国,乳腺癌、大肠癌和前列腺癌的发病率在增加,而其他癌症的发病率在下降。那中国的癌症死亡率又如何呢?

图 3 中国癌症死亡率(图片来自 Cancer Trends in China [2])

图中显示的是 1973 – 1975 年,1990 – 1992 年,和 2004 – 2005 年的死亡率,左边是总死亡率,右边是和 Globocan 一样的标化率(ASR)。

可见虽然总体死亡率在上升,但如果用固定的人口组成作参照,则死亡率在 1990 到 2005 年间,还有一点点的下降。

也就是说,看上去癌症死亡比例是在增加,但是那是因为人口比例中,得癌症比例最高的老年人的数量在上升。除了年龄差异,城乡差异对癌症发病也有着不小的影响。

2012 年发表在 Ann Oncol 上的另一篇文章《Trends in cancer mortality in China: an update》[3] 通过来自不同年份的数据肯定了这一观察,并区别了城市和农村:在城市,癌症死亡率在下降;而在农村,则持平(女性)或有所上升(男性)。

农村的癌症死亡率以前低于城市,到 2007 – 2009 年,已经高于城市了。

这篇文章里指出了农村和城市癌症死亡率的巨大差别:在城市,几乎所有的癌症死亡率都是在下降的(除了大肠癌、乳腺癌等几个少数癌症);而在农村,癌症的死亡率上升速度很高,尤其是肺癌。

所以,当我们在说中国的癌症患者时,也必须要意识到中国巨大的城乡差别。那为什么感觉因为癌症去世的人在增加呢?

这是因为,癌症更多地发生于老年人身上。随着经济的发展,人均寿命不断增长,得癌症的人数也在稳步增加。

一般来说,越是发达国家,人均寿命越长,医疗体系越完备,癌症病人数也会越多。

很大程度上,这是因为癌症是「基因疾病」。它需要细胞获得数个变异,让主管细胞不同功能——包括生存、生长、逃避免疫、血管生成等功能的主要通路,都发生改变。

结果就是,从身体最终发生恶性肿瘤到被检查到,再到它威胁人的身体健康乃至生命,可以花上十数年乃至几十年的时间。

所以,癌症的发病率,也通常是随年龄的增加而上升的。

图 4 我国癌症发病率与年龄关系(上图来自 Chinese Journal of Cancer Research)[4]

从图中可以看出,中国癌症患者也不例外,癌症发病率随年龄上升。

所以,基本逻辑是这样的:随着经济发展,医疗体系的健全,人均寿命增加了,很多人终于有机会,被癌症给盯上了。尤其是在其他主要的健康杀手,比如心脏病,其死亡率在迅速下降时,癌症的「久攻不克」,就让人更加焦虑不安了。中国的癌症发病率比欧美要低?

图 5 全球癌症发病率(上图来自 Worldwide cancer statistics : Cancer Research UK)[5]

从图中可见,从癌症的平均得病人数来看,中国在世界处于中等水平,比起欧美等发达国家来,的确还差得远。

很明显,在癌症发病率上,中国是远逊于欧美的。癌症发病率的差异是什么原因?

其实几个方面的因素都有。

1. 生活习惯

有一个经典研究,是关于日裔美国人的癌症的。日本胃癌的发病率,是世界闻名,高高在上。但经过调查,发现 45 岁到 64 岁的日裔美国公民,胃癌的死亡率到一代移民已降了不少,到二代又降了。相似的还有肝癌,但降得没那么明显。同时,本来很低的大肠癌,则直追白人。关于中国移民的研究,也有类似发现。

这说明,这些癌症的发病率,主要不是因为人种的区别, 很大程度上 是因为饮食和生活习惯。

随着移民接受了美式饮食,癌症的发病特征也「美式」了。比如,一般认为吃肉多和大肠癌发病相关,这些日本移民到了美国,估计也大鱼大肉起来,发病也就多了;而生活在比较困苦地区,比如非洲的黑人,大肠癌的比例就很小。

不仅如此,美国白人自己的胃癌发病率,从 1930 年有记录以来,也一直在下降。这是为什么呢?

一般认为,电冰箱这样的发明以及食物保鲜技术的提高,让大家不用再去吃很多隔夜腐败的食品,使胃癌,食道癌,鼻咽癌的机率下降了。

所以,可以想见,随着社会的发展,生活水平的提高,中国人的胃癌发病率,也自然是在下降;而大肠癌,就不好说了。

2. 其他原因

比如黑色素瘤这样的癌症,欧美白人因为肤色关系,有先天劣势,自然发病率会高。

又比如肺癌,是因为吸烟和空气质量的问题。

而肝癌,主要则是因为肝炎病毒的长期作用。欧美癌症发病率为什么高?

欧美的高癌症发病率,是因为因为乳腺癌和前列腺癌。

说起来有意思,这俩癌症,加上大肠癌,正好是一开始图里几个发病率上升的癌症。从大肠癌的角度,我们知道,这有可能是因为我们的饮食习惯上开始吃更加油腻的东西了;而乳腺癌,也有研究表明和生活习惯有关,比如生育率的下降等。

但原因可能不止如此。因为,这几个癌症,又恰恰是有着很廉价方便的早期检查工具的癌症:大肠癌是查便血,进而做肠镜;乳腺癌是钼靶影像检查,前列腺癌是血前列腺特异抗原(PSA)检查。

这些检查本身能对癌症发病率有多大的影响呢?

举个例子。

在前列腺癌上,美国于 1988 年推出了 PSA 血液筛检。检查的全面推行,让 1990 年代初美国前列腺癌的数量翻了近一倍。

与英国医生不同, 美国医生对前列腺癌更多采用激进的化疗和手术治疗。最终,美国的前列腺癌死亡率在 1990 年代中期开始低于英国,大约是 2/3 到 3/4 左右。代价则是,美国的前列腺癌患者数量比例,是英国的两倍以上,社会和医疗成本也重多了。

所以,就看你怎么定这「标准」了,向美国看齐,前列腺癌的比例肯定上去(当然医院和药厂挣得也就多一些)。

要知道,乳腺癌和前列腺癌的问题,已经可以说是老年人的常见病了。对死者的解剖表明,有至少 2/3 的老年妇女有乳腺癌,80% 的男性有前列腺癌,但是,绝大部分人都不会死于这些癌症。中国癌症的发生率低,但死亡率却高于欧美国家!

图 6 全球癌症死亡率(上图来自 Globocan)[6]

另一个间接的证据,是我国的癌症死亡率。从图中我们可以看出:虽然我们的癌症发病率低于欧美,但是这死亡率上,却高了一些。我觉得,这个比发病率更靠谱,也更应该认真对待。

因为「病」这个东西,是个半主观的定义,是根据症状得出的,所以在判断一个人得没得某种病方面,尤其是在「病」的早期,是不那么可靠的。但是,一个人是否死于某种疾病,却不那么难判断,因为此人已经病入膏肓,所有特征都很明显了。

我国的癌症高死亡率,当然有可能是治疗没跟上,也很可能是因为在癌症的诊断上有差距,造成了不少病人没能及早被发现,尤其是在农村地区。总结

说结论吧,其实就是重复一遍:

随着经济的发展,人均寿命的增长,得癌症的总人数应该是在稳步增加的。

从整体上说,没有理由认为,经过年龄分层的癌症发病率在逐年上升,甚至,应该是在下降的。

但在具体的某种癌症上,是在发生变化的。这在肺癌、胃癌、大肠癌等癌症表现得更明显。

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