基本信息

1、单位名称：填写申请单位的全称，包括单位性质、所属行业、地区等信息。

2、单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省、市、区、街道、门牌号等信息。

3、联系电话：填写申请单位的联系电话，包括座机和手机，以便接收相关通知和咨询。

4、电子邮箱：填写申请单位的电子邮箱，以便接收相关资料和通知。

5、联系人姓名：填写申请单位负责人的姓名。

6、联系人职务：填写申请单位负责人的职务。

7、联系人电话：填写申请单位负责人的联系电话。

8、联系人电子邮箱：填写申请单位负责人的电子邮箱。

单位概况

9、单位成立日期：填写申请单位成立的年月日。

10、单位规模：填写申请单位的员工人数，包括正式员工、临时工等。

11、业务范围：简要介绍申请单位的主要业务范围和领域。

12、主要业务项目：列举申请单位参与过的主要业务项目，包括项目名称、时间、规模等。

13、业务成果：介绍申请单位在业务领域的主要成就和贡献，如获得的奖项、专利、论文等。

14、合作情况：介绍申请单位与其他单位、机构的合作关系，如合作伙伴、合作项目等。

心理咨询师证书相关信息

15、高级心理咨询师证书颁发机构：填写颁发高级心理咨询师证书的权威机构名称。

16、证书级别：填写申请单位所申请的高级心理咨询师证书级别，如一级、二级等。

17、证书有效期：填写高级心理咨询师证书的有效期，如三年、五年等。

18、证书编号：填写申请单位所获得的高级心理咨询师证书编号。

申请人信息

19、申请人姓名：填写申请人的姓名。

20、申请人性别：填写申请人的性别。

21、出生日期：填写申请人的出生日期。

22、身份证号码：填写申请人的身份证号码。

23、专业背景：简要介绍申请人的专业背景，如心理学、教育学等。

24、工作经历：列举申请人的工作经历，包括单位名称、职务、工作时间等。

25、继续教育情况：介绍申请人在心理学领域的继续教育情况，如参加过的培训课程、进修学习等。

其他补充信息(选填)

26、申请人联系方式：填写申请人的联系电话和电子邮箱。

27、申请人个人简介：简要介绍申请人的基本情况，包括个人成就、特长等。

28、推荐人信息(选填):如有推荐人，需填写推荐人的姓名、职务、联系方式等信息。