作者/金寿山 《伤寒论》讲辨证论治。辨证论治应该落实到“治”，如果治疗效果不好，辨一番，论一番，只是一种空谈。《伤寒论》方就是行之有效，是张仲景博采众方得来的。张仲景有三句话，叫做“勤求古训，博采众方，并平脉辨证”。“勤求古训”是继承前人的经验，学好理论，这就要读书。明朝金正希转述当时医生程敬通说过一句话是：“读书而不能医者有之矣，未有不读书而能医者也”。可见读书的重要性。当然，不读书，做个医生，开开方子，或许可以，但决不能成为一个医学家。“博采众方”是吸收别人的经验。“平脉辨证”则是自己的实践，并且通过实践把来自前人和别人的间接经验化作自己的直接经验。张仲景是这样学好中医，著成《伤寒论》的，现在要学好中医，还是这三句话。 尽人以为，《伤寒论》是论述外感热病的专书。我以为，这只是一个方面，如果只是论述外感热病，那么，只要把《伤寒论》论述六经形证的部分抽出来，如《中医学基础》当中六经辨证这一章节已足，就无需再读《伤寒论》。然而多年来的中医教学经验证明，《伤寒论》还是应该独立开课，所以然的道理，《伤寒论》的法和方，不仅应用于热病，更广泛应用于杂病，不读《伤寒论》全书，对热病，知其常而不能尽其变，对杂病，更不知道可以用伤寒法、伤寒方。 实际上《伤寒论》中所谓误治后许多变证，可以由误治所致，但又不尽属于误治，如“发汗后，不可更行桂枝汤；汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”的麻杏甘石汤证，尤在泾就认为“缘肺气外闭之时肺中已有蕴热。”所以《伤寒论》于麻杏甘石汤证又出一条：“下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”可见只要肺有蕴热，无论汗后下后，都可以出现麻杏甘石汤证，不尽属于误治。又如太阳病出现五苓散证、桃仁承气汤证，从理论上说，固属随经入府，然非内有蓄水、蓄血，又何至于入府。五苓散用于蓄水，桃仁承气汤用于蓄血，蓄水、蓄血皆杂病也。太阳病篇误治条文甚多，无非以之释明病机，若竟认为都属误治，哪来这么多的误治？所谓误治后的许多变证，我以为一大部分本来就属于杂病。 现在，首先谈谈桂枝汤在杂病中的应用。 桂枝汤是《伤寒论》第一方，它有发汗作用，而实际它不是发汗之剂，是和剂。和什么？调和营卫是也。正因为调和营卫，所以服桂枝汤后通过发汗而能退热或止汗，不仅热病可用，在杂病中也可用，对于不明原因之长期低热，用桂枝汤退热有良好效果。“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”我看，这里指的就是杂病。所谓甘温除热之方，首推桂枝（汤）。其次，损其心者调其营卫，为治五损中之一法。 因此，以桂枝汤为基础，加减用药，可用于治虚劳，如小建中汤、黄芪建中汤即是桂枝汤的加味。当然，桂枝汤加味或加减应用于虚劳，应有寒象。如叶天士善用黄芪建中汤治虚劳，它有一定标准：1.久病消瘦乏力。2.胃纳不佳，时寒时热，喘促短气，容易汗出。3.脉虚无力，不数。4.有操劳过度史。反之，阴虚内热者就不可用，只可用复脉汤（炙甘草汤）。 炙甘草汤实际是桂枝汤的变法，以治心律失常，有卓效，故一名复脉汤。但改善心律，不过是一种现象，有现象必有本质，它的本质方面的作用，是补心气、通心阳、滋心阴、养心血，从而恢复心主血脉的功能。炙甘草汤为什么既用参、姜、桂、草等阳药，还有酒；又用胶、麦、麻、地、枣等阴药？尤在泾引徐氏的解释较好，他说：“脉结是营气不行，悸则血亏而心无所养，营滞血亏而更出汗，岂不立槁乎？故虽行动如常，断云不出百日，知其阴亡而阳绝也。人参、桂枝、甘草、生姜，行身之阳；胶、麦、麻、地，行身之阴；盖欲使阳得复行阴中，而脉自复也。后人只喜用胶、地等而畏姜、桂，岂知阴凝燥气，非阳不能化耶？” “阴凝燥气非阳不能化”一语，可谓炙甘草汤中用阳药之确释。但使用本方，须注意用量，炙甘草汤原方中炙甘草用四两，主药当然如此，最突出的是生地黄用到一斤，大枣用到三十枚，这在仲景方中用量如此之重，是绝无仅有的。可知本方平补阴阳，而以滋阴为主，方中阴药方面要用得重，阳药方面要用得轻。只用阴药不用阳药固然不对；在一般情况下，把位置颠倒过来，也是错误的（即阳药用得重，阴药用得轻）。 小建中汤与炙甘草汤是治虚劳病的两个重要方剂，都是从桂枝汤的基础上变化出来的，后世叶天士最为赏用，称为“理阳气当推建中，顾阴液须投复脉。” 桂枝汤当然有禁忌，所谓“桂枝下咽，阳盛即毙”，就是说用于阳盛者是不适宜的。 桂枝汤方加减甚多，已故老中医程门雪先生说，最重要的有四个加减法，即寒加附子，热加黄芩，虚加人参，实加大黄是也，虽然只加用了一味药，已经属于变法。桂枝汤不温阳，加附子就温阳；桂枝汤不清热，加黄芩就清热，就不忌用于阳盛；桂枝汤不补虚，加人参就补虚；桂枝汤不攻实，加大黄就表里双解。 那么，桂枝汤加其他药，比如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤是不是因项强而加葛根，因喘而加厚朴杏子，属于随证加药呢？从表面上看固然如此，而实则还有深意。项强者，清阳不升，经络不通也，桂、芍、葛相配，诚为升阳通络之要药。故于太阳与阳明合病，不下利但呕者，不忌葛根，而加用半夏之和降以制其升散太过，后世李东垣善用葛根，实已滥觞于仲景。桂枝汤本身有制冲作用，但其制冲属于制下焦之冲，喘家之冲气，不能说与下焦无关，但其病在上，还有上焦之冲气，故不用桂枝加桂，而加厚朴杏子，如是，则桂制下焦之冲，厚朴制中焦之冲，杏子制上焦之冲，上中下三焦俱治，喘斯平矣。 桂枝汤是桂枝甘草汤与芍药甘草汤相合而成之复方。桂枝甘草汤意在通阳，若须专力于通阳则取桂枝汤的一半加味，桂枝甘草汤、苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤（即茯苓甘草汤）以及五苓散，都属通阳之方。一般来说，通阳之方都有利水作用。叶天士说：“通阳不在温而在利小便”，斯言得之。 如意在于和阴，则取芍药甘草汤。小建中汤重用芍药，新加汤重用芍药，真武汤中有芍药，附子汤中有芍药，皆有和阴之意。（大柴胡汤中用芍药，黄芩汤中用芍药，麻仁丸用芍药，桂枝加芍药汤中用芍药，那是芍药另一个作用：疏通里急，缓解疼痛）。须专力于通阳，则不用芍药以免牵制，故胸满脉促当去芍药；须阴阳相济，则当加入芍药。桂枝去桂加茯苓白术汤，去桂还是去芍，争议颇多，我以为既不去桂，也不去芍，芍药能利小便，见于《本草经》，故桂枝去桂加苓术汤中用芍药，真武汤中能利水也用芍药。芍药之用有三：一、和阴，二、缓急，三、利水。 其次，谈谈麻黄汤，大、小青龙汤，麻杏甘石汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤等以麻黄为主的方剂在杂病中的应用。 这一类方剂主要用于饮证，麻黄乃肺经之专药，其饮在于肺，寒用麻黄汤、小青龙汤，小青龙与麻黄汤是缓急两等治法；热用麻杏甘石汤，寒而挟热者用大青龙汤，大青龙麻桂用量特重，不是因为寒重，而是因为热郁；热郁较轻者可用小青龙加石膏汤；与少阴证同见者，可用麻附细辛汤、麻附甘草汤，二方亦是缓急两等治法。这类方证虽有虚实、寒热、缓急之不同，但有一共同点，即是饮证。大小青龙之命名，不是发汗，而是行水之意。如是一般感冒咳嗽，又何必用此等方。 《伤寒论》大、小柴胡以及泻心汤诸方，也可用于消化系统杂病（包括肝、胆、肠胃），现在只谈谈三泻心汤。 半夏泻心汤证，经文明言属柴胡汤之变证；生姜泻心汤证，明言胃中不和；甘草泻心汤证，明言胃中虚。三泻心汤所主治，皆属胆病及胃，气机不畅，寒热错杂之证。《伤寒论》于生姜泻心汤证明言：“汗出解之后”，可见其痞不一定是误下而成。临床所见，胃病中有这一种类型，用三泻心有一定效果。胃中不和，中焦阻塞，津液不通，还可以酿成湿热，上冲下注。上冲则为呕，为声嗄，为口舌糜烂；下注则为下利，为阴疮。故三泻心不独可治胃家本病，也可用于上下交病，独治其中。张仲景于狐惑病，用甘草泻心汤，即是辛以开痞，苦以泄热，甘以和中之意，确有效果。曾治二例狐惑病人，用泻火解毒药只能暂时减轻症状，不久又增剧，后用甘草泻心汤都得到痊愈，且近期未见复发。 要之，柴胡汤这类方剂，在热病中固为常用，在杂病中亦属多用，而三泻心汤更多用于杂病。 阳明病中白虎汤、白虎加人参汤证，固属热病，然此二方亦可用于治消渴。阳明病以腑证为主，《伤寒论》于用下法，慎之又慎，但在阳明三急下条，少阴二急下条，证情也极平常，（除252条外），何以要急下？殊难索解。我意急下诸条，都是杂病，可能即指急腹症。在热病，病机尚在表者，可下之机尚未成熟，不可妄下；若在急腹症，则原属里证，实证，不通其里，不能去其病。体实者宜乘其正气未虚而攻之，此阳明病之急下也；体虚者，也必须背城借一，此少阴病之急下也。前人说：“夺实之下可缓，存阴之下不可缓”，我现在为之下一转语，夺实之下亦有不可缓者，急腹症是也。吴又可论下法，认为邪为本，热为标，结粪又其标也，是值得注意的。当然，在这些情况下用“下法”，不一定用大承气汤，用黄龙汤、增液承气汤等更为对证，此则又不应局限于用《伤寒论》方。 仲景用附子方，都为温阳而设，目的在回阳救逆。 具体来说，治四肢厥逆，用附子必配以甘草，甘草为治四肢厥逆之首选药，凡以四逆名方者，不论寒、热、虚、实，方中都用甘草，如四逆汤、四逆散、当归四逆汤等等。虽不以四逆名方，而见四肢厥逆证者，方中多数有甘草。四逆汤方以甘草居首列，决非偶然。可见甘草一药是强心复脉之要药。目的在于增加回阳救逆作用者，不是加重附子之用量，而在配以干姜；目的在于温阳利水者，配以苓术；目的在于温阳的基础上补气血者，则配以人参，附子汤、四逆加人参汤即此意也。炮附子重用则意在镇痛而不在回阳，治风湿病三方就重用附子。至于用炮用生，《伤寒论》原意，炮则性缓，生则性急，我看，现在用炮好了。有附子诸方，在热病、杂病都有应用的机会。 《伤寒论》原名《伤寒杂病论》，其方原可以通用于伤寒与杂病。所谓误治后的变证，我的看法，有的根本不是误治所致，而本来就是杂病。《伤寒论》方，如桂枝汤一类方可用于调营卫，麻黄汤一类方可用于治饮，柴胡汤一类方可用于治肝胆疾患，泻心汤、承气汤、理中丸、吴茱萸汤一类方可用于治消化道疾患，用附子甘草诸方可用以治心脏疾病以及风湿病，还有治消渴、水气、蓄血、痢疾、黄疸、蛔虫病方，等等，都是应用于杂病。 以上还只是举例，并不完全讲到。至于把《伤寒论》方灵活应用，如刘老（赤选）把栀豉汤用于精神病（癫证），也有人把桂枝甘草汤用于低血压症，这样的例子更是举不胜举。怎样把《伤寒论》方应用于杂病，怎样辨证用方，非读《伤寒论》原书不可，所以不能认为《伤寒论》仅仅是论述热病的专著，更不能抽出六经辨证一个内容来代替学习《伤寒论》。